CT对胰腺实性假乳头状瘤诊断价值探讨(附9例分析)

唐忠民，杨来华，蒋国强

胰腺实性假乳头状瘤是一种少见的良性或潜在恶性的胰腺肿瘤，发病率低，占所有胰腺肿瘤的0.13%～2.7%［1］。本病由Frantz 等于1959年首先报道，绝大多数发生于年轻女性［2］。2004年WHO 肿瘤组织学分类中将其统一命名为胰腺实性假乳头状瘤，组织学上均由实性区、假乳头状区及两者的过渡区组成［3］。近年来随着肿瘤发病率的上升及病理学的发展，特别是免疫组化的发展，对本病的认识正在逐步提高。本文收集我院9 例经手术病理及免疫组化确诊的病例并结合相关资料进行分析，以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料9 例为2005年1月～2012年6月在我院治疗患者，其中女8 例，男1 例，年龄16～56 岁，平均年龄28 岁。所有病例均经手术病理及免疫组化所证实，其中Vim、a-ACT 均阳性，肠道肿瘤相关指标CEA、CA199、CA125等均为阴性。

1.2 临床表现 上腹部不适、纳差、恶性、呕吐4 例，可扪及包块2 例，2 例为健康体检时发现，1 例为外伤患者意外发现。对所有患者均进行12～36 个月的随访，随访期间无均未发现复发或转移现象。

1.3 CT 扫描方法 采用德国西门子双排及16 排螺旋CT 扫描机，扫描条件120 kV，165 mAs，层厚5 mm，间隔5 mm。除3例患者拒绝行增强扫描外，其余6 例患者均先行平扫再行增强扫描。检查前均禁食8 h(除1 例外伤患者外)，扫描前30 min 口服温开水或2%泛影葡胺800～1 200 ml。扫描范围至少包括肿块上下缘以外6 cm。增强扫描时自肘静脉快速团注欧乃派克85 ml，速率2.5 ml/s。在注射对比剂后25 s、60 s 分别进行动脉期、静脉期动态增强CT 扫描，根据需要部分病例行平衡及延迟期扫描。需重组时将扫描后获得数据薄层重建成1.0 mm 层厚及间隔，然后传输至工作站进行多平面重组。

2 结果

2.1 CT 检查结果 本组病例中病灶均为单发;肿瘤大小2.1～15 cm，平均6.2 cm;9 例病例中分布于胰头3 例(图5－图8)，胰体、尾部6 例(其中5 例分布于胰腺尾部，1 例分布于胰腺体部)(图1－图4);病灶大多呈圆形或类圆形，其中1 例呈不规则分叶状改变;完全囊性变者1 例，完全实性病灶3 例，囊实混合型病灶5 例;所有增强患者均呈渐进性强化，但强化程度低于胰腺实质;1 例胰头呈杯口状改变;2 例病灶强化呈“浮云”或“融冰”样改变;1 例胰头部胰腺内病灶可以液平影(图8);主胰管扩张1 例(图7);文献报道［4］，钙化在SPTP 中具有一定的特征:位于内部者表现为结节状或不规则状，位于边缘包膜或包膜下者常表现为线状或者弧形条状，在本组病例中1 例可见线状钙化(图5);本组病例中均未见腹膜后淋巴结转移及其他脏器转移征象;肿瘤包膜完整。

2.2 光镜观察结果 实性区由大小较为一致的肿瘤细胞绕血管排列成片块及巢状，瘤细胞呈多角形;核呈圆形或卵圆形，部分细胞有核沟，无核分裂现象;胞质透明或呈嗜酸性染色;部分瘤细胞围绕纤维血管壁排列形成放射状、假乳头结构(此为SPTP 重要的病理学特征);间质黏液变性，部分区域可见出血。完全囊性者，多点取材可发现发现囊壁部分区域有少量大小一致多角形细胞，核呈圆形或卵圆形。

3 讨论

3.1 临床特点 SPTP 研究表明，SPTP 是一种少见胰腺肿瘤，发病率低，好发年龄为24 岁左右的青年女性，少儿及老年患者很少发病，在本组病仅1 例56 岁的老年女性。90%以上的SPTP 患者为女性［5］，本组病例中仅1 例为男性患者。SPTP 是一类良性或潜在恶性的肿瘤，很少发生转移，但有文献报道［6］其可转移至肝脏、腹膜及淋巴结，本组病例中未发现转移灶。据仲伟霞等［7］报道，肿瘤的局部复发和转移不应作为手术切除的禁忌证。

3.2 CT 表现及诊断价值 SPTP 的CT 的影像学表现主要与病灶大小及发生部位有关，本组病例表现为以下特点:(1)病灶较大、大部分呈外生性膨胀性生长并以宽基底与胰腺相连。(2)大部分病灶呈囊实性改变，实性部分常位于病灶边缘，病灶边界清晰，周围脂肪间隙及邻近组织器官未见侵犯征象。(3)增强扫描病灶呈类似血管瘤样渐进性强化征象，肿瘤实质性部分镜下观察肿瘤细胞呈巢状、片状或散在分布，假乳头区瘤细胞围绕血管周围生长，以纤细的纤维血管为轴心形成假乳头，假乳头结构呈网状，之间形成血窦，此为渐进性和延迟强化的病例基础［8］;部分囊实性病灶，实性部分强化呈“融冰”或“浮云”样改变，此征象可能与实性区病灶松软有关。(4)胰体、尾部病灶一般较大，很少引起胰管扩张，临床症状不明显;胰头部病灶，特别是较大病灶可因肿块的压迫而引起主胰管的扩张，临床症状相对较早。(5)部分完全囊性变的病灶，若病灶内伴发出血可见液平面。(6)由于SPTP 常呈外生性膨胀性生长可压迫胃及十二指肠而引起消化道症状，此时消化道造影可见十二指肠环胰腺部扩大、胃窦部呈外压性改变，胃肠道粘膜光整。

3.3 鉴别诊断 SPTP 诊断主要需与以下病灶进行鉴别:(1)无功能性胰岛细胞瘤:组织学上，两者的实性区相似，但常缺乏SPTP 中所见的假乳头排列且常呈中－重度强化，其囊实性区分区分布，不同于SPTP 的混合分布，无壁结节等。(2)粘液性囊腺瘤或癌:多个增强的分隔和内部实性结节是其典型影像表现，分隔和实性部分边界清楚。囊壁厚薄不均，一般厚度大于3 mm，可有钙化或无钙化，胰管可有扩张。由于肿瘤产生黏液，MRI 可产生特殊的信号，如肿瘤较大，形态不规则，囊壁或分隔较厚，肿瘤内出现实性的乳头状结构等均应考虑为癌。(3)浆液性囊腺瘤:中央的星状瘢痕及其钙化为其特点。(4)胰腺癌:是少血供肿瘤，强化不明显，浸润性强。(5)胰腺假性囊:肿囊内无分隔和乳头状软组织影，增强后囊壁可强化，但囊内无絮状或乳头状突起强化。(6)胃肠道间质瘤:属于胃肠道肿瘤，免疫组化显示CD117 及CD34 常阳性。

综上所述，由于SPTP 缺乏特征性CT 改变及免疫生化指标，加之非常少见，所以术前诊断较为困难，误诊率较高［9］。当青年女性患者出现腹部肿块，肿瘤相关抗原阴性时应想到本病的可能并进行腹部CT 检查，多层螺旋CT 是诊断SPTP 的较好的方法，不仅可以显示肿瘤的大小、形态、瘤内情况及与周围组织结构的关系，还可以为手术方式提供一定的参考意见。

［1］林瑞新，宫路路，房学东，等.胰腺实性假乳头状瘤临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(1):54-55.

［2］Adams AL，Siegal GP，Jhala NC.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a review of salient clinical and pathologic features［J］.Adv Anat Pathol，2008，15(1):39-45.

［3］孙冠青，陈创奇，姚嘉茵，等.胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗:附8 例报告及国内文献资料分析［J］.中国普通外科杂志，2008，17:902.

［4］杜紫雷.胰腺实性-假乳头状瘤的螺旋CT 征象分析［J］.新乡医学院报，2011，28(1):76-78.

［5］Papavramidis T，Papavramidis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas:review of 718 patients reported in English literature［J］.J Am Coll Surg，2005，200(6):965.

［6］Hibi T，Ojima H，Sakamoto Y，et al.A solid pseudopapillary tumor arising from the greater omentum followed by multiple metastases with increasing malignant potential［J］.J Gastroenterol，2006，41(3):276.

［7］仲伟霞，张 玲.胰腺实性假乳头状肿瘤研究进展［J］.国际肿瘤学杂志，2008，35(3):215-217.

［8］张进强，李肇兴，付勇先，等.胰腺实性假乳头状瘤18 例的CT表现与病理对照分析［J］.当代医学，2011，17(22):49-50.

［9］Ladanyi M，Mulay S，Arseneau J，et al.Estrogen and progesterone receptor determination in the papillary cystic-neoplasm of the pancreas［J］.Cancer，1987，60(7):1604-1611.