预防Ⅰ类切口感染用药的干预对比研究

张士勇，叶 云，程 军，季明娟，王刚斌，王儒强

抗菌药物不合理应用是我国一个重大的公共卫生问题，不仅造成病原菌耐药性逐渐增加，还导致药物资源巨大浪费和不良事件的发生。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和《抗菌药物临床应用管理办法》对Ⅰ类切口手术预防用药做了进一步要求。我院针对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物存在的问题，制定和完善了相关管理措施，通过实施一系列有效的行政和技术干预方法，Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的预防应用逐步趋于规范。为综合评价我院干预措施的可行性和有效性，笔者对干预前后抗菌药物的应用情况进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取我院2011年1～6月295 例I 类切口手术患者为非干预组，选取2012年1～6月369 例I 类切口手术患者为干预组。所抽病历均为预防用药。将所抽查病历逐项填写《外科手术病人抗菌药物使用情况调查表》，并进行统计分析。

1.2 干预措施 从2011年7月1日开始，在普外科、微创外科、骨科等临床科室对外科医师进行宣讲及培训。通过制定文件、《三院药讯》宣传、合理用药简报、合理用药检查等综合干预措施进行干预。对每月的清洁手术进行回顾性调查，并将结果反馈给各科并下达整改通知。

1.3 统计学方法 调查数据以Excel 建立数据库，采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 本资料总例数为664 例，男305 例，女359例，年龄最小1 岁，最大79 岁，平均年龄为47.86 岁。非干预组295 例，干预组369 例，2 组手术病例在年龄、性别、手术例数构成差异比较无显著统计学意义(P ＞0.05)。2 组手术类别和例数具体情况见表1。

表1 2 组一般情况(n，%)

2.2 抗菌药物应用情况 非干预组295 例患者中，均使用用抗菌药物，使用率100%，且均为静脉注射给药;干预组369 例患者中，163 例使用抗菌药物，占44.17%。其中非干预组有27 例二联用药，干预组163 例均为一联用药，抗菌药物涉及共10 大类30 个品种，非干预组总使用频次383 次，平均每人应用1.29 种，干预组总使用频次178 次，平均每人应用0.48种。2 组抗菌药物联合应用情况及使用率统计见表2;2 组抗菌药物具体应用情况统计见表3;2 组抗菌药物应用时间统计见表4;2 组抗菌药物费用比较见表5。

表2 2 组抗菌药物联合应用情况及使用率(n，%)

表3 2 组抗菌药物具体应用情况(n，%)

表4 2 组抗菌药物应用时间

表5 2 组抗菌药物费用(元)比较

3 讨论

根据卫办医政发〔2009〕38 号文件［1］，清洁切口一般无需使用抗菌药，具有感染高危因素的可以预防使用抗菌药物。按《围术期预防应用抗菌药物指南》规定，对I 类切口手术患者，原则上单一药物就可预防感染，无需二联、三联用药。由表2 可见，非干预组有27 例二联用药，干预组无二联用药。

I 类切口手术为预防术后感染用药，应针对金黄色葡萄球菌等阳性菌选药，宜以第一代头孢菌素为主［2］。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌，故有些涉及会阴及腹股沟区域的手术则多应用第二代头孢菌素。由表3 可见，非干预组第一代头孢菌素的应用率为28.46%，第二代头孢菌素的应用率为35.77%，第三代头孢菌素的应用率为11.75%。而干预组第一代头孢菌素的应用率为64.61%，第二代头孢菌素的应用率为32.03%，第三代头孢菌素的应用率为0.56%。干预后第一代头孢菌素的应用率提高了36.15%，第三代头孢菌素在干预后应用率降到0.56%。说明经综合干预后我院预防感染药物选择上比较合理，能够根据手术部位的常见病原菌、抗菌药物的抗菌谱等特点，选用窄谱、针对性强的抗感染药，有效降低了手术部位感染的发病率。

《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出［3］:接受清洁手术者，在手术开始前0.5～2 h 给药，或麻醉开始前给药，以保证在发生污染前血液和组织中的药物已达到有效浓度，所以术前给药时间＞2h 或术后给药均属不合理现象。由表4 可知，非干预组患者预防用药时机以术后为主，占62.03%;干预组患者预防用药时机以术前0.5～2 h 为主，占80.98% ，干预组的用药时机相对合理。预防用抗菌药物一般应短程使用，择期手术后不必再使用，若患者有明显的感染高危因素及应用假体、植入物时再用1 次或数次，但继续用药数日甚至直到拆线并不能进一步降低SSI 的发生率，反而会增加菌群失调与耐药菌的产生［4］。在本次调查中，干预后55.83%的患者未应用抗菌药物，98.77%的患者用药≤24 h，抗菌药物应用疗程明显缩短。

由表5 可见，干预前、后平均药品费用和抗菌药物费用均降低，住院时间也有所缩短。但是住院费用下降的不明显，因此在如何给患者提供相等的医疗服务的前提下，减少患者的总住院费用，明显的降低药品费用，从而节约医疗资源，还需从整个医疗环节入手。

预防术后感染的关键在于术中严格无菌操作、做好器具敷料的消毒灭菌、手术中防治微生物接触切口等，而不是通过应用抗菌药物来减少术后感染［5］。对于合理应用抗菌药物，掌握用药时机、控制预防用药疗程和用法用量非常关键，剂量过大和疗程过长可能会增加细菌的耐药、不良反应发生率，同时给患者造成不必要的经济负担［6］。我院制定实施的合理用药干预措施具有可行性与有效性，干预后预防用药能把握时机，把握疗程，使抗菌药物的选择逐步规范;对促进安全、有效、合理应用抗菌药物及减少多重耐药菌的产生可起到积极的作用，降低了患者的用药时间和费用;同时，也为临床药师参与临床合理用药，与临床医生建立起良好的沟通关系，以及推进抗菌药物专项整治及降低医疗费用提供了一套行之有效的方法。

［1］卫办医政发［2009］38 号.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.2009.

［2］陈 英，李汇娟.广西地区10 家三级甲等医院3 种清洁手术预防抗菌用药物干预研究［J］.中国药房，2012，23(22):2024.

［3］卫医发［2004］285 号.抗菌药物临床应用指导原则［S］.2004.

［4］姜 玲，沈爱宗，史天陆，等.Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物干预前后对比分析［J］.中华医药感染学杂志，2009，19(16):2166.

［5］王雨波，邹玉刚，熊德庆.3 种清洁手术围术期预防用抗菌药物的干预与效果评价［J］.中国药房，2011，22(30):2811.

［6］张士勇，叶 云，程 军，等.444 例I 类切口手术围手术期预防用抗菌药物调查分析［J］.中国药物警戒，2012，9(3):156-158.