肺结核误诊为大叶性肺炎回顾性分析

王高强

（兰州大学医院，甘肃 兰州 730000）

肺结核是常见病，根据临床症状、体征及X线影像诊断并不难。近年来，由于大剂量广谱抗生素被广泛应用，肺结核的临床表现呈多样化，化验检查及X线影像均不典型，尤其是渗出性肺炎转变为肺结核，由于其病变部位及性质均不典型极易造成临床误诊，影响治疗效果。为提高对该类肺结核的诊治水平，现对我校医院近年收治病例的临床资料进行分析总结，并探讨引起误诊的可能原因和避免措施，以引起广大基层临床医师的注意。

1 临床资料（均为我校学生）

例1：患者，男，19岁，因发热伴胸痛(右侧为著）两天就诊，以“右肺中叶肺炎”收住入院。查体:T：38.5℃，急性面容，右肺中下可闻及细小湿罗音。血常规示：WBC：11.2×109/L，N：80.0%，L：20.0%。X线胸片示：右肺下心缘旁云雾状密度增高影，边缘模糊，侧位病变于中叶。诊断：右肺中叶肺炎。经头孢曲松钠、左氧等药物治疗两周，症状有所好转，胸片复查病变较前变化不大。于是到外院进行CT检查示：右肺中叶斑片状阴影，密度中心较高，边缘清楚，考虑右肺中叶结核。再次化验:WBC：9.5×109/L，ESR：47mm/h，痰涂片阴性。转当地肺科医院，经抗痨治疗3个月，临床症状减轻。复查胸片，病灶明显吸收好转。最后诊断:右肺中叶结核。

例2：患者，男，20岁，发热来院就诊，无盗汗、胸痛及疲乏等症状，在院外诊所治疗4天，效果不佳（具体治疗不详）。查体：T：39.0℃，右肺呼吸音粗，右上肺闻及湿罗音。辅助检查，血常规示：WBC：11.5×109/L，N：76.6%，L：23.8%；胸片示：右肺上大叶性肺炎。予以静滴头孢唑林钠、左氧常规量治疗两周后复查X线胸片示：右肺上实变阴影，病灶较前片略有吸收，建议CT检查。外院CT示：右肺门淋巴结结核，右上叶结核。再次化验:WBC：7.6×109/L，ESR：33mm/h，痰涂片阴性。转肺科医院治疗，一年后治愈复学。

例3：患者，男，17岁，军训时感咽部不适就诊，无发热、乏力。查体：T：36.5℃，咽红，扁桃体不大，两肺呼吸音清。初步诊断：上呼吸道感染。给予维C银翘片、阿莫西林、西瓜霜含片等药物治疗。后又发“咽炎”，予阿莫西林、复方甘草片、地塞米松雾化吸入等治疗。两天后感觉发热，再次来校医院就诊，T：38.0℃，X线胸片示：右上肺肺炎，左下支气管感染。血常规示：WBC：9.9×109/L，N：70.6%，L：24.8%。予以头孢曲松钠、左氧等药物治疗10天，效果不佳。外院CT示：右上肺浸润性结核伴空洞，左下支气管结核播散。转当地结核病医院确诊，给予三联抗结核及保肝治疗，出院后继续抗结核治疗，一年后治愈。

例4：患者，女，21岁，自感发热来我院就诊。既往体健，无乏力、低热等不适。X线胸片示：左肺下叶炎性病变。血常规示：WBC：10.7×109/L，N：72.8%，L：26.6%。诊断：左肺下叶肺炎。予以静滴炎琥宁及清开灵两周后，复查X线胸片考虑左肺下结核。进一步进行CT检查示：左下肺结核。PPD试验阴性，痰涂片阴性。以结核转至肺科医院，抗结核治疗1个月，复查病灶较前吸收，出院继续抗结核治疗至痊愈。

2 讨论

肺结核是呼吸系统传染性疾病，通过空气传播。其临床表现具有呼吸系统疾病所共有的症状和体征，缺乏明显的特异性。全身症状主要有乏力，食欲减退，午后低热、盗汗等。发病部位多见于下叶背段，右下最多，左下次之，双侧少见，主要以渗出性病变为主，可伴有少量增殖性和干酪性病变。上述病例急性起病，临床表现、X线胸片及血常规等辅助检查结果均与大叶性肺炎相似。因此，诊断为肺炎。由于进行普通抗感染、对症治疗两周效果不佳，不符合一般细菌性感染治疗的转归，且考虑到病灶所在部位（患者无咳痰未能查痰结核杆菌），故查肺部CT予以确诊。肺结核的表现是多种多样的，必须注意它的不典型表现。目前由于多种原因致使结核病有明显的回升趋势，所以提醒临床医师对发热患者，短期内普通抗感染治疗疗效不佳时应想到患肺结核的可能性，及时进行胸部X线影像检查、PPD试验、痰抗酸杆菌试验，当X线影像检查不能确诊时，应及早做胸部CT检查。通过以上分析，笔者认为易造成X线检查对肺结核误诊的原因与以下因素有关。

2.1 X线影像表现不典型，发病部位不常见

典型肺结核X线影像表现为好发部位会出现大片密度不均影或斑片影易于诊断，而不典型肺结核病变在X线影像上易出现小片状及大片密度实变影，易被误诊为肺炎。结核发生在上叶尖后段和下叶背段时易于诊断，而发生在两肺下叶、舌叶、中叶、上叶则易误诊为肺炎。

2.2 X线影像检查局限性

肺结核X线影像表现复杂多样，存在着同病异影和异病同影现象，再者X线胸片影像互相重叠，细微结构显示不清，如果仅单纯凭X线影像表现来诊断，当病变表现不典型时，则易出现误诊。因此，肺结核X线影像诊断要密切结合其他临床资料进行综合判断。虽然部分肺结核与其他疾病表现相似，但仍存在一些鉴别点，应注意仔细寻找病变之间的不同点，综合各种表现进行诊断和鉴别诊断，才能进行较为准确的判断。

2.3 X线影像诊断结合临床不够

病史对肺结核诊断有重要意义，部分病例临床表现不典型，当肺结核合并其他细菌感染时，肺结核的症状更加不典型，只为一般炎症表现，且无典型低烧、盗汗、疲乏等症状。还有部分病例辅助检查结果不典型，如痰检呈假阴性、白细胞增高、血沉不快等。当肺结核X线影像表现不典型，又伴有肺部感染，病变以渗出为主时，则更容易被误诊。另外，广泛应用大剂量广谱抗生素，特别是应用喹诺酮类时对结核菌有较强的抗菌作用，导致X线影像以大叶性肺炎表现为主，也容易造成误诊。

3 减少误诊措施

（1）加大对基层医务人员专业素质的培训力度，不仅要提高医务人员对结核病的流行现状及结核病本身的认识，还应提升其职业道德水平，增强责任心，在诊疗中详细询问患者病史，认真全面查体。对初诊为肺炎经抗感染治疗后，效果不佳，尤其对症状好转而其肺部X线征象变化不明显者，应考虑患有肺结核。虽诊断为肺炎，但血沉明显升高者，应高度怀疑肺结核，这是因肺炎患者的血沉增快一般并不明显。

（2）对已确诊为肺结核的患者，进行严密治疗监测。对疑似病例做到早发现、早诊断、早治疗，以减少传染。