骨赘磨削跟腱减压术治疗慢性跟腱炎26例临床分析

王铭

骨赘磨削跟腱减压术治疗慢性跟腱炎26例临床分析

王铭

骨赘磨削；跟腱减压术；跟腱炎

慢性跟腱炎临床上较为多见，随着社会的发展，足踝疾病越来越受到重视。我科于2009年4月—2012年8月，对26例保守治疗无效的慢性跟腱炎患者应用骨赘磨削跟腱减压术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组26例排除类风湿关节炎、痛风、狼疮、强直性脊柱炎等疾病，均经休息、理疗及药物等正规治疗6个月后无效。男16例，女10例；年龄39～58岁，平均42.6岁。病程0.5～4年，平均2.8年。体重：70～98 kg，平均81.2 kg。均有跟腱止点肿块，局部压痛，踝背伸受限。X线片：均有跟骨后上角凸起，其中4例跟腱本身有病变。根据MRI显示的混杂信号，记录病变的位置、长度和横断面病变面积的百分比值（本组病例跟腱病变＜50%横断面直径，长度小于6 cm）。

1.2 手术方法 俯卧位，腰麻。取跟腱附丽点近端后正中偏内侧弧形切口，长约3 cm。注意保护腱膜，保护腱周血供。踝跖屈使跟腱松弛，用拉钩拉开，探查跟腱。如果有跟腱滑囊炎，可在跟腱浅层或深层分离，切除相应滑囊，尤其是跟腱腹侧的神经血管区及粘连带。用磨钻磨削切除凸起增生的跟骨后上角，边缘挫平，吸净骨屑，以踝背伸时不碰撞摩擦跟腱为宜。C型臂透视确认截骨满意。在跟腱病变的部位，用15#手术刀与肌腱纤维同方向，戳穿跟腱2～3处。冲洗切口，充分止血，跟腱腹侧填塞医用胶原蛋白海绵。术后踝跖屈20°位，背侧石膏托固定3周。术后第3 d开始偏振光局部照射治疗。3个月内禁止猛烈的体育活动或劳动，后期继续进行康复治疗。

2 结果

本组26例均获随访，随访时间6～18个月，平均13.4个月。术后14～31 d，平均18.3 d恢复工作；术后3个月患足完全负重行走，部分恢复体育运动；术后半年完全恢复，主观满意度达94%。按照AOFAS踝关节-后足功能评分、JOA评分及踝关节跖屈、背伸角度进行测评，结果见表1。

表1 术前、术后6个月、末次随访的AOFAS踝关节—后足评分、JOA评分及踝关节活动度平均值比较

3 讨论

跟腱病的发病机制尚不清楚。大量研究表明，跟腱病与跟腱过度使用或过度承受载荷有关，过度的牵伸载荷是跟腱病的最初发病因素，如过度运动或重复的运动姿势[1]。跟腱病变发病原因复杂，就解剖因素来讲，在行走步态中，跟骨内外翻造成跟腱的横向摆动，使跟腱与跟骨上角发生摩擦。张文涛等[2]发现，跟骨上角的角度（跟骨上角后侧皮质骨与上方皮质骨的夹角），跟骨角相对高度（跟骨角顶点与跟腱止点至跟骨距骨关节面的交界处连线的垂直距离），更能反应跟骨上角向后突起的程度。衰老导致的胶原质量改变和血运减少可能与跟腱疾病的发病有关。

目前跟腱病变尚无统一的分期、分型。Puddu等基于临床解剖病理学研究，提出了一种应用更为广泛的分期，1期为跟腱周围炎；2期为跟腱周围炎伴跟腱变性；3期为跟腱变性。由于跟腱周围血管较少且细胞较多，炎症与一般炎性反应不一致，更像是一种退变形式。“跟腱周围炎”和“跟腱变性”并非独立实体，因此可合并存在。跟骨后滑囊和跟腱止点均可单独出现病损，应排除跟腱撕裂。Schepsis等将慢性跟腱病分为5种类型：⑴跟腱周围炎，跟腱周围组织和间隔有炎性表现；⑵跟腱变性，不伴有炎性反应的无症状退变，区域性肌腱结构丧失；⑶跟腱周围炎伴跟腱变性；⑷跟骨后滑囊炎，跟骨后滑囊受到机械性刺激；⑸跟腱止点病，跟腱止点处炎性反应。

微创手术治疗慢性跟腱炎，采用跟后正中偏内侧弧形切口是最理想的手术入路，长度不超3 cm。切口直达小腿筋膜下，至腱周组织，注意勿损伤皮下组织。切口不会覆盖跟腱腱旁组织，且可以建立一个腱旁-皮下皮瓣。另外，弧形切口也可起到保护皮肤皱褶的作用。踝跖屈可保持跟腱松弛，利于选择性清理腱周炎性组织、增生的滑膜及退变的跟腱，特别是跟腱腹侧的粘连带及增生的血管神经组织[3]。我们建议，螺旋形清理腱周组织，如果横行清理会造成环形挛缩，需再清理。如果跟腱本身有病变，则根据MRI显示，用15#手术刀纵形戳穿跟腱2～3处，深达病变组织，刺激组织再生，促进炎症修复。如果病变跟腱超过横断面的50%，或长度＞6 cm，需切除退变的跟腱，进行跟腱延长或肌腱移位术[4]。应用医用胶原蛋白敷料填充在跟腱腹侧，可消灭死腔、充分止血和减轻腱周组织粘连。因为术后粘连可能造成跟腱滑动受限及切口撕裂，影响疗效。磨钻磨削跟骨后上角不能保守，术中行撞击试验阴性后再停止磨削，必要时需C型臂再次透视确认。

胶原是跟腱组织的重要结构，胶原占肌腱干重的90%，具有传导负荷、保持机械稳定性的作用。正常的跟腱纤维母细胞和血管结构之间的胶原纤维呈网络状排列，致密而有序[5]。胶原蛋白是动物体内含量最多，分布最广的蛋白质，是肌体的主要结构蛋白，其具有特有的网状结构。血管内膜损伤后暴露出的血管内膜下组织主要是胶原可激活局部凝血过程而生成由纤维蛋白多聚体构成的血凝块，与血小板一起组成牢固的血栓，控制出血[6]。医用胶原蛋白敷料，通过大量的基础和动物实验，已在临床上用于普外科、神经外科、骨科、妇产科、烧伤科等，其作用为修复、止血及填充。

[1]唐康来，陈磊.跟腱病的外科治疗策略[J].中国骨与关节外科杂志，2012，5（4）：306-309.

[2]张文涛，王岩，卢世壁，等.微创治疗跟腱止点炎的短期结果：体质量、步态、跟骨上角对跟腱的影响[J].中国临床康复，2005，9（10）：22-23.

[3]杨渝平，Hajo Therman，敖英芳.关节镜治疗慢性跟腱炎初步临床效果报告[J].中国骨与关节外科杂志，2011,4（2）：105-109.

[4]张建中.足踝关节重建[M].北京:科学出版社,2011:144.

[5]刘玉杰，王晓，王志刚，等.慢性跟腱炎的分型与关节镜微创治疗[J].中国医学杂志,2010，9（90）：2317-2319.

[6]郭炜，李荣文，董燕.医用胶原蛋白海绵在骨科中的应用[J].中国矫形外科杂志,2003，11（1）：49.

（收稿：2012-12-20 修回：2013-02-22）

（责任编辑 韩 慧）

R686.1

A

1007-6948(2013)05-0598-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.047

河北省青县人民医院骨一科（青县 062650）