低温等离子消融术治疗婴幼儿声门下血管瘤△

陈彦球 高胜利 黄桂亮 陶佳 罗仁忠

低温等离子消融术治疗婴幼儿声门下血管瘤△

陈彦球 高胜利 黄桂亮 陶佳 罗仁忠

目的探讨低温等离子消融术对婴幼儿声门下血管瘤伴Ⅱ～Ⅲ度气管狭窄的治疗作用。方法

声门下血管瘤；等离子消融术；婴幼儿

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，发病率为1％～2％，但气道中血管瘤发病率较低，婴幼儿先天性声门下血管瘤则更为少见。其临床症状可表现为喉喘鸣和喂养困难，瘤体较大阻塞气道时，出现气促及呼吸困难等，严重者危及患儿生命。目前常用治疗气道血管瘤的方法包括全身或局部注射类固醇激素、化疗药物（平阳霉素、长春新碱、干扰素），内镜下激光切除、开放切除和临时气管切开术等。虽然这些方法都能缓解或（和）完全去除血管瘤，但都有相应的不良反应和后遗症［1-2］。2008年6月发现普萘洛尔能非常有效地治疗血管瘤，目前已成为一线用药；但它也存在导致心动过缓、低血压、支气管痉挛和低血糖的风险，而且有报道血管瘤在普萘洛尔治疗期间再次增生，仍需要再次手术治疗［3］。因而有必要探讨其他方法进行综合治疗。我们对4例婴幼儿声门下血管瘤进行了低温等离子消融术，术后辅以普萘洛尔治疗，取得较为理想的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 4例患儿中，男性2例、女性2例；年龄2～4个月，平均2.75个月。就诊时均表现有喉鸣、气促、呼吸困难，伴进食困难。其中3例先就诊于呼吸内科，1例直接就诊于耳鼻咽喉科。行电子纤维支气管镜检查发现声门下粉红色新生物，占总气道的80％～90％，属Ⅱ～Ⅲ度气管狭窄。行CT或磁共振检查结果提示血管瘤，其中2例影像学检查可见气管壁外侧也有血管瘤。4例患儿此前均已在外院按喉炎抗感染、雾化等治疗后，症状无改善，反而呼吸困难逐渐加重。

1.2 方法 4例患儿入院完善术前检查后，用支撑喉镜暴露声门，在气管内镜下用DNR数字式低温等离子双极消融电极，将血管瘤体直接消融，使瘤体缩小，恢复气管通气，术后送PICU监护，均未行气管切开。术后24～48 h内拔管。所有患儿术后同时给予普萘洛尔口服治疗，按2.0 mg·kg-1·d-1，分3次服用，连续3个月，然后行颈部CT或MR检查，了解声门下血管瘤的情况。

2 结果

术后1周，患儿行纤维支气管镜检查，见声门下气管通畅，消融创面局部仍有白膜覆盖，气管内无明显肿物（图1）。术后口服普萘洛尔，1～3个月随访时，2例增强CT复查见声门下血管瘤体3个月完全消失；2例6个月复查增强MR，见声门下血管瘤体完全消失。

图1.A：入院时MR示血管瘤堵塞气管90％以上；B：血管瘤消融术后+普萘洛尔口服治疗1个月，MR示气管内血管瘤消失；管壁及外侧仍见增强影；C：血管瘤消融术后+普萘洛尔口服治疗6个月，MR示气管内外血管瘤均消失。D：入院时CT示血管瘤堵塞气管90％以上；E：入院时血管瘤CT三维重建示气管外情况（黑箭头所示）；F：血管瘤消融术后+普萘洛尔口服治疗3个月，CT示气管内外血管瘤均消失。G：气管内镜下血管瘤术前堵塞气道情况；H：血管瘤消融结束时情况，气道明显增宽；I：消融术后1周纤维支气管镜检查血管瘤创面仍有白膜覆盖

3 讨论

血管瘤是婴幼儿最常见的肿瘤，它与低出生体质量、早熟、女性、多个妊娠等因素相关［4］，出生后1个月出现，并在6～9个月时增生，并且可能持续3～7年［5］。而血管瘤位于声门下时，增生的血管瘤可堵塞气道。当堵塞严重时，如达Ⅲ度气管狭窄时，可引起呼吸困难，因此需要积极采取措施以确保气道通畅。

普萘洛尔是β受体阻滞剂，从2008年发现能治疗血管瘤，就迅速成为一线用药。其治疗血管瘤的机制尚不清楚，可能与血管收缩、血管生长因子下调及凋亡有关［6-7］。治疗初期，通过收缩周围血管，减小瘤体体积，从而使颜色变淡，该反应过程较为迅速；后期，通过下调Raf/丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路，减少b纤维生长因子和血管内皮生长因子表达，促使血管瘤进一步消退，并促进血管内皮细胞的凋亡。但是Canadas等［3］报道了1例普萘洛尔治疗2个月后再次增生，可能与其后期不敏感有关，所以辅以其他手段治疗是有必要的。

本研究在患儿不行气管切开的情况下，尝试采用气管内镜下DNR数字式低温等离子消融技术，将声门下血管瘤直接气化消融，使血管瘤体缩小。该技术是在两个电极的血管瘤体之间形成等离子薄层，薄层中等离子被电场加速后获得足够的动能，在低温下可打断瘤体组织的分子键，在40～60℃即可形成高效精确的气化融切效果，使血管瘤体减容；并封闭血管，避免出血。同时它能避免伤口表面炭化和对深部气管软骨环及周围黏膜的热损伤，减少术后周围组织肿胀。从实施手术的4例患儿术后情况看，通过气管内镜，使用低温等离子能精确使气管内血管瘤体积迅速减容，可以减小声门下阻力，快速恢复患儿气道通气功能。其中2例血管瘤局限在气管内，另2例则在气管外还有血管瘤存在。手术不要求将血管瘤彻底消融，只需尽可能将瘤体消融至气管通畅，接近原气管大小即可；不建议将管壁内的瘤体彻底消融，以免损伤气管环，影响气管的发育。对于气管外的血管瘤更不可试图将管壁外血管瘤消融，尤其是左侧，避免损伤喉返神经。对于血管瘤气管壁及气管外的部分，术后通过口服普萘洛尔治疗。4例经3～6个月口服治疗，声门下血管瘤影像学检查均消失。

在手术过程中，气管内镜下视野清晰，等离子双极能准确到达治疗部位，这样就保证了瘤体能被精确消融。由于患儿没有行气管切开术，局部瘤体为低温消融，故术后创伤很轻，能迅速改善气管通气。结合普萘洛尔口服治疗气管内少量残留、气管壁及气管周围血管瘤。本组4例病例声门下血管瘤治疗结果显示低温等离子消融结合普萘洛尔，能迅速恢复气管通气，有助于缩短疗程，是处理婴幼儿声门下血管瘤有效的方法之一。

［1］Siegfried EC，Keenan WJ，Al-Jureidini S.More on propranolol for hemangiomas of infancy［J］.N Engl J Med，2008，359（26）：2846-2847.

［2］Frieden IJ，Drolet BA.Propranolol for infantile hemangiomas：promise，peril，pathogenesis［J］.Pediatr Dermatol，2009，26（5）：642-644.

［3］Canadas KT，Baum ED，Lee S，et al.Case report：Treatment failure using propanolol for treatmentof focal subglottic hemangioma［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol［J］.2010，74（8）：956-958.

［4］Drolet BA，Swanson EA，Frieden IJ，et al.Infantile hemangiomas：an emerging health issue linked to an increased rate of low birth weight infants［J］.JPediatr，2008，153（5）：712-715.

［5］Chang LC，Haggstrom AN，Drolet BA，et al.Growth characteristics of infantile hemangiomas：implications for management［J］.Pediatrics，2008，122（2）：360-367.

［6］Léauté-Labrèze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy［J］.N Engl JMed，2008，358（24）：2649-2651.

［7］Buckmiller L，Dyamenahalli U，Richter GT.Propranolol for airway hemangioma：case report of novel treatment［J］.Laryngoscope，2009，119（10）：2051-2054.

Effect of coblation on infants with subglottic hemangioma

CHEN Yan-qiu，GAO Sheng-li，HUANG Gui-liang，TAO Jia，LUO Ren-zhong.Department of Otorhinolaryngology，Guangzhou Women and Children’sMedical Center，Guangzhou 510623，China

LUO Ren-zhong，Email：frankcyq2002＠yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the efficacy of low-temperature coblation in the treatmentof infantile subglottic hemangioma under endoscopy.Methods Four children diagnosed as subglottie hemangiomawith difficultbreathingwere included in this study.The patientswere treated using low-temperature coblation under endoscopy tomake the volume of hemangioma smaller without traeheotomy.Propranolol was orally given after the operation till the hemangioma vanished completely.Results All children had rapid improvement in their airway obstruction after the operation，and the natural course of diseasewas significantly shortened.The hemangioma vanished completely after oraladministration of propranolol for 3～6months.Conclusions Endoscopic surgery using low-temperature coblation was an effective，minimally invasive and safemethod for the infantile large size subglottic hemangioma.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：77-79）

Subglottie hemangioma；Coblation；Infants

2013-02-05）

（本文编辑 杨美琴）

广州市妇女儿童医院中心院内基金（201014）

广东省广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉科 广州 510623

罗仁忠（Email：frankcyq2002＠yahoo.com.cn）

在无气管切开的情况下，对4例伴呼吸困难的声门下血管瘤婴幼儿，采用气管内镜下低温等离子消融术将血管瘤体减容，术后口服普萘洛尔直至血管瘤消失。结果通过此手术治疗，4例患者的气管内堵塞迅速改善，自然病程缩短。术后结合口服普萘洛尔治疗3～6个月，血管瘤消失。结论低温等离子消融术可用于治疗婴幼儿声门下血管瘤，是治疗声门下血管瘤的有效方法之一。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：77-79）