双导丝技术治疗下动脉硬化闭塞症

陈大荣 李勇攀 宋伟勇

浙江省永康市第一人民医院 永康 321300

李 鸣 浙江大学医学院附属第一医院血管外科

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosisobliterans，ASO）是血管外科常见病[1]，对于长段ASO如何开通，以及长段ASO涉及到股总、股深股浅开口处闭塞的患者，如何保留股深动脉都是值得探讨的问题。我院自2007年起，尝试应用双导丝技术治疗该种病例，收到一定效果，报道如下。

1 临床资料

2007年10月—2012年10月本院收治长段下肢动脉硬化闭塞症患者12例12条肢体，其中男8例，女4例，年龄58～80岁；Fontaine分期：Ⅱ期6例，踝肱指数（ABI）（0.6±0.2）；Ⅲ期 5 例，ABI（0.4±0.1）；Ⅳ期1例，ABI为0.3。临床表现为间歇性跛行6条肢体，跛行合并静息痛5条肢体，其中1条肢体合并缺血性溃疡，1条肢体趾端坏疽。合并糖尿病8例，高血压6例，脑中风后遗症2例。

2 治疗方法

12例患者术前均行双下肢动脉B超检查，接受介入治疗方案的患者再行CTA检查，了解及评估动脉硬化部位、流出道情况后，采取个体化治疗方法，应用双导丝技术治疗12例，其中涉及到股总动脉、股浅动脉、股深动脉开口闭塞病例3例，应用双向穿刺会师法治疗下肢动脉长段闭塞8例，同时股浅动脉支架植入治疗。

2.1 涉及股浅、股总以及股深动脉开口病例双导丝操作方法 采用顺穿，Tumor导丝引导下植入PIG导管，双下肢动脉Step By Step全下肢动脉DSA剪影，评估下肢动脉闭塞或狭窄部位，在超硬导丝引导下植入6F长鞘支撑，更换V-18导丝（0.018）；进行Roadmap（路径图）引导，在MPA导管配合下，打通股总闭塞段先将导丝尝试进入股深动脉，导入球扩导管扩张狭窄及闭塞段动脉，撤出球扩导管，保留导丝，在6F长鞘内植入第二根V-18导丝，在Roadmap（路径图）引导以及MAP导管配合下打通股浅动脉开口及闭塞段，股浅动脉内植入支架，股总动脉及股深动脉开口处反复采用球扩导管扩张治疗，造影观察动脉形态，见图1～4（封三）。

2.2 下肢动脉长段闭塞内膜下开通困难病例双导丝操作方法 采用顺穿，Tumor导丝引导下植入PIG导管，双下肢动脉Step By Step全下肢动脉DSA剪影，评估下肢动脉闭塞或狭窄部位，在超硬导丝引导下植入6F长鞘支撑，更换V-18导丝（0.018）；进行Roadmap（路径图）引导，在MPA导管配合下，进入股浅动脉，如向下不顺利，或反复尝试不能开通闭塞段，尝试进行双导师配合技术。根据造影结果，选择合适流出道动脉在B超引导下穿刺（腘动脉、足背动脉），植入V-18导丝及MPA导管，自下而上逆向打通闭塞段动脉，一般采取在长鞘内会师比较安全，再从长鞘内取出逆向V-18导丝，建立导丝通路。再重新植入长鞘进行操作，植入支架及球扩治疗。

3 治疗结果

12例患者应用双导丝技术治疗获得成功，其中应用双导丝技术开通股浅动脉及股深动脉开口闭塞3例，应用双向穿刺会师法治疗下肢动脉长段闭塞8例，临床症状明显改善。

12例随访1个月～3年，下肢缺血性溃疡好转1例，截趾1例。3例保留股深动脉的下肢动脉长段闭塞患者，未出现肢体坏疽，但1例术后随访2年发现，仅行上段股总动脉球扩治疗患者出现再狭窄，再次行介入球扩术处理，其余两例肢体股总、股深、股浅动脉通畅。

4 讨 论

ASO的治疗一直是难题，尤其对于长段动脉硬化闭塞且临床Fontaine分期属于Ⅲ、Ⅳ期的患者。下肢动脉介入治疗具有创伤小，手术后患者恢复快的特点[1]，参照TASCⅡ分类[2-3]，本组病例采取个体化治疗的原则，结合影像学资料设计了治疗方案，取得较好的效果。

本组12例术前CTA均证实存在长段下肢动脉硬化闭塞情况，其中3例涉及股总动脉及股深动脉开口处。股深动脉在下肢动脉硬化闭塞患者由于存在着良好的代偿功能，可以通过膝关节动脉网与膝以下动脉形成侧枝循环，故在处理此类闭塞动脉时，对于如何处理涉及股总动脉、股深动脉开口的长段下肢动脉硬化闭塞症，是保留股深动脉开口，还是要过股深动脉开口植入支架一直存在着争论。其焦点为：①如不解决股总动脉狭窄硬化及植入支架，仅球扩股深动脉开口及股总动脉，术后再狭窄发生容易造成手术失败。②如过股深动脉开口处植入支架，一旦支架内形成血栓，则彻底失去了股深动脉形成侧枝的机会，极易导致患者截肢发生。本组病例保留股深动脉时应用双导丝技术，避免了股总股浅扩张后，导丝无法进入股深动脉情况，由于保留了股深动脉，可以为患者建立侧枝循环创造条件。如果未应用双导丝技术保留股深动脉，一旦支架放置超过了股深动脉开口，如支架内血栓形成，短期内即会造成肢体不可逆坏疽发生。

笔者体会：治疗过程中，应用双导丝技术持续进行股总动脉及股深股浅动脉开口处球扩治疗（＞1min），可以获得较好的治疗效果。及时随访发现支架上方股总动脉或股深动脉狭窄，可以再次实施介入治疗，亦能取得一定的效果。

治疗长段下肢动脉硬化闭塞病变的介入技术关键是内膜下再通血管成形术（subintimal recan lization，SIR，or subintimal angioplasty，SA）[4-5]，在没有条件使用重复内膜真腔专用器材（比如out-back system）情况下，操作中会遇到导丝始终难以回到真腔情况，应用双向导丝是一种较理想的选择。问题关键在于逆行穿刺动脉由于没有动脉搏动，盲穿容易造成动脉损伤，应用Roadmap（路径图）引导穿刺也存在动脉周围组织不显影，出现副损伤情况，而选择B超引导下进行穿刺则相对安全，也较容易进入血管。逆行导丝如果不能进入真腔，则通过MAP导管配合引导进入长鞘内会师则是较为安全的办法。

综上所述，笔者认为对于涉及股总、股深及股浅动脉开口处的长段下肢动脉硬化闭塞症的病例，对于下动脉长段闭塞以及涉及到股深动脉、股总动脉开口处的患者，双导丝技术治疗是一种较好的方法，可以为后续治疗留有余地，此外，对于难以返回真腔的长段下肢动脉硬化闭塞症，采用双导丝顺向及逆向穿刺会师技术，则较容易成功。由于属于微创操作，患者创伤小，恢复快，临床症状短期内改善良好，患者容易接受，但远期效果还有待进一步观察。

整合素α5和α6亚基在硬皮病中的表达

正常人皮肤

硬皮病患者皮肤

图1 整合素α5在正常、硬皮病皮肤组织表达，Merge：前两张图片的整合（下同）

正常人皮肤

硬皮病患者皮肤

图2 整合素α6在正常、硬皮病皮肤组织表达

图1 DSA剪影所见

图2 双导丝植入股深、股浅动脉

图1 DSA剪影所见

图3 球扩导管扩张股总、股深动脉后

图4 股浅动脉支架植入后

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