输尿管镜下气压弹道碎石联合中药治疗ESWL后输尿管石街8例

王颖斌 詹 敏 徐小将 徐秀娟

浙江省衢州市中医医院泌尿外科 衢州 324002

输尿管镜下气压弹道碎石联合中药治疗ESWL后输尿管石街8例

王颖斌 詹 敏 徐小将 徐秀娟

浙江省衢州市中医医院泌尿外科 衢州 324002

石街 体外冲击波碎石术 输尿管镜中药

体外冲击波碎石术（ESWL）是上尿路结石主要治疗方法[1]。石街形成是ESWL治疗复杂上尿路结石常见并发症之一，严重者可引起输尿管梗阻，肾功能损伤，输尿管完全梗阻6周后肾功能将会完全丧失[2]。2007年1月—2012年7月，本院应用输尿管镜下气压弹道碎石联合中药排石治疗ESWL后输尿管石街患者8例，成功率较高，创伤性小，现报道如下。

1 临床资料

本组8例均为我科住院患者，其中男5例，女3例，年龄33～58岁，平均46.8岁。患者均有因泌尿系上尿路结石（其中肾结石6例，输尿管结石2例）行ESWL治疗史，石街形成时间1～3个月，平均2.3个月；其中左侧5例，右侧3例；上段2例，中段4例，下段2例；石街长度3.5～8.5cm，平均4.6cm，结石直径0.5～1.3cm，平均0.8cm。患者既往均无上尿路开放手术史。输尿管石街诊断依据：①KUB+IVP显示输尿管多发性、排列成串高密度影；②B超示输尿管结石堆积成串伴有肾积水（肾盂分离2.0cm以上）。

2 治疗方法

采用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，国产Hark气压弹道碎石机。患者行腰麻或全身麻醉后，取膀胱截石体位，将Wolf输尿管硬镜经尿道置入膀胱，在导丝引导下将输尿管镜置入输尿管开口，于输尿管腔内自下而上逐一进行碎石，气压弹道碎石撞杆选0.8mm，压力0.4kpa，频率5次/s，直视下将结石石街击碎至＜2mm，至肾盂后输尿管镜直视下留置F4.5DJ管。术后2天内常规复查腹部平片，了解D-J管位置及肾盂内、输尿管内残余结石情况；同时予自拟三金二石汤，组方：金钱草50g，鸡内金12g，海金沙（包）15g，滑石（包）、石苇各10g，车前子（包）12g，川牛膝、茯苓、泽泻各10g，槟榔9g。随证加减，恶心呕吐加竹茹、陈皮各9g；体壮便秘加生大黄6g，芒硝（包）10g；体虚加生黄芪、党参、肉苁蓉各15g；血尿加生地、大小蓟、白茅根各15g。水煎服，1天2次，每次服200～300mL。服药时间根据碎石排出情况调整，一般3～4周。术后4周复查腹部平片及B超，了解D-J管位置、结石排出情况及肾积水改善情况，并根据结石排出情况决定是否拔D-J管，必要时可延长拔管时间至术后2～3月。

3 治疗结果

本组8例全部完成气压弹道碎石，手术时间50～120min，平均70min。1例输尿管石街患者术前双肾即有结石，石街碎石排净后，采取其他方式治疗肾结石。8例输尿管石街患者，在气压弹道碎石过程中及术后均未发生输尿管穿孔、严重血尿、高热等并发症。术后2天复查腹部平片，所有患者D-J管位置良好。术后1个月复查腹部平片及B超与术前对照，7例输尿管石街消失，1例输尿管仍残余碎石，肾积水均明显改善。7例于术后1个月时行膀胱镜拔除D-J管，另1例继续予三金二石汤口服治疗，D-J管保留至术后2.5个月，复查见原输尿管石街碎石排净，再拔除D-J管。8例治疗期间均未发生不良反应。

4 讨 论

4.1 ESWL术后石街的形成 ESWL已应用于临床20余年，由于其具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径＜20mm或表面积＜300mm2的肾积石的标准方法[2]。国外学者认为，ESWL具创伤小、恢复快、费用低、疗效好的特点，是肾结石治疗的首选方法[3]。但输尿管石街是其严重的并发症，石街阻塞输尿管可引起肾积水，损害肾功能，后果严重。多种因素可以引起石街的形成，包括结石的大小、部位、成份、结构等。其形成的主要原因有：结石碎石不充分；单次碎石过量；碎石后早期过量活动；肾内形成的若干小结石进入输尿管过多；输尿管本身病变（炎症、狭窄等）；两次碎石间隔时间太短；体外碎石引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱。以上这些原因可以造成大量碎石块短时间在输尿管内堆积，形成石街[4]。严重时，石街会引起患者高热、继发感染或重度肾积水、肾功能严重损伤。

4.2 ESWL术后石街的预防 输尿管“石街”是大量碎石在输尿管内堆积没有及时排出而形成的碎石堆。国内学者认为，石街形成直接相关的因素是结石大小，碎石前结石直径＞20mm者石街形成发生率明显增高。对于直径＞20mm的结石和鹿角形结石，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入DJ管，防止“石街”形成阻塞输尿管[2]。

4.3 ESWL术后石街的治疗 20世纪90年代初，输尿管镜碎石术逐渐发展。目前腔镜技术已逐步替代了传统的手术方式，95%～98%的输尿管结石已不必行开放手术[5]。气压弹道碎石与超声碎石、激光碎石、液电碎石相比，具有设备简单，损伤小，价格低的优点。其原理是在输尿管镜直视下以压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体，脉冲式撞击结石，以将结石击碎。在冲击过程中，能量转移为机械能，冲击前后振幅1～2mm，对黏膜只产生轻微损伤。

气压弹道碎石治疗输尿管内石街时，主要处理的是远端较大结石，结石必须击碎至最大直径＜3mm，以便顺利排出，其余结石也要尽可能将其击碎。治疗石街碎石时，不要轻易钳夹试图取出结石。因为石街形成时结石较多，若反复钳夹结石可能造成输尿管损伤，致输尿管镜无法再次置入输尿管内，导致手术失败。处理长段石街时，术者要有充分耐心，做好长时间手术准备，术中需将结石全部击碎。本组1例输尿管中断部位长段石街碎石时间110min，长时间碎石操作，术者要保障充足体力与情绪稳定。石街碎石治疗后因残渣较多，可能引起梗阻与感染，术后一定要留置D-J管，并根据术后复查结石排净情况，决定拔除D-J管时间。本组1例患者D-J管保留至术后2.5个月，复查见原输尿管石街碎石排净，再拔除D-J管。

三金二石汤为本科室经验方，以清热利湿、通淋排石为原则。研究[6]表明，金钱草有明显利尿作用；海金沙有抗菌消炎，利尿排石作用；鸡内金有通淋排石作用。石苇、滑石、车前子均有较好的利尿消炎作用。槟榔对平滑肌可产生拟副交感神经作用；金钱草还能通过利尿作用间接地增强输尿管蠕动，川牛膝可增强输尿管蠕动，从而促进排石。

本组8例患者均为ESWL术后出现的石街，伴患侧肾积水，通过输尿管镜下气压弹道碎石联合中草药排石治疗，均获得成功。但由于治疗病例不多，尤其在输尿管扭曲、输尿管腔内并发较多息肉、输尿管管腔狭小等情况下治疗仍需进一步积累经验。初步经验表明，输尿管镜下气压弹道碎石治疗石街，具有操作安全，创伤小，术后恢复快；术中直视下操作碎石，不会残留较大碎石块，疗效确切；内置D-J管内引流改善肾功能；联合中草药口服提高排石效率、促进肾功能恢复的优点，是治疗ESWL术后输尿管石街的良好方法。

［1］Segura JW，Preminger GM，Assimos DG，et al.Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi［J］.J Urol，1997，158（8）：1915-1921.

［2］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）［S］.北京：人民卫生出版社，232，216-217.

［3］Ehreth JT，Drach GW，Arnett ML，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy；multicenter study of kidney and upper ureters versus middle and lower ureters treatments［J］.J Urol，1994，152（5 Pt1）：1379-1385.

［4］ Madaan S，Joyce AD.Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.Curr Opin Urol，2007，17（2）：109-113.

［5］郭应禄.腔内泌尿外科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1995：175-176.

［6］顾伯华.实用中医外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：363.

2013-05-08