低分子肝素对维持性血透患者微炎症状态及营养状态的影响

王臣大 浙江省衢州市中医医院 衢州 324002

维持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是终末期肾病（ESRD）的主要治疗方法之一。随着血液透析（hemodialysis，HD）技术不断发展，维持性血液透析（MHD）患者生存期明显延长，但是，其生活质量仍低于正常人，年死亡率高达20%，最主要的死因是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），占全部死因的45%～60%[1]。2000年Schoming等提出了尿毒症患者存在着“微炎症状态”的观点，之后大量研究证明，微炎症状态是MHD患者生活质量下降和高死亡率的重要原因之一，也是引起心脑血管事件、贫血、营养不良等多种严重并发症的主要原因。循证医学表明，低分子肝素具有抗炎作用。因此，本文通过对我院血液净化中心使用低分子肝素及普通肝素透析患者各项生化指标的检测，探讨低分子肝素对MHD患者微炎症状态及营养状态的影响。

1 临床资料

本院血液净化中心门诊常规MHD患者42例，按照完全随机化分组方法分为低分子肝素（LMWH）组21例，男13例，女8例，年龄35～79岁，平均（52.3±13.1）岁；其中慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病6例，高血压性良性小动脉硬化症3例。普通肝素（Heparin）组 21例，男 12例，女 9例，年龄 36～76岁，平均（51.6±13.2）岁；其中慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病5例，高血压性良性小动脉硬化症4例。全部患者稳定透析时间在3个月以上，原发病除外系统性红斑狼疮、血管炎等自身免疫病及肿瘤相关性肾病，近2周无胃肠道疾病、甲状腺疾病、肝炎、急慢性感染，无并发肿瘤，无急性心血管事件，未服用激素及免疫抑制剂。两组性别构成、年龄差异、肾脏基础疾病类型等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。健康对照组23名选自本院健康体检中心，男12名，女11名，年龄25～67岁，平均（47.7±11.1）岁。实验室检查 C 反应蛋白（hs-CRP）、血红蛋白（Hb）、血浆前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）等均在正常范围。

2 治疗方法

全部患者采用终末期肾病（end-stage renal diseas，ESRD）常规治疗方案，包括：①血液透析治疗，透析每周2～3次，每次4h，采用醋酸膜透析器，德国Fresenius4008B型及贝朗Dialog+血液透析机，碳酸盐透析液，透析液流量500mL/min，血流量200～280mL/min；②饮食治疗、控制血压、控制血糖等治疗；③继续原促红细胞生成素及铁剂治疗。在此基础上，LMWH治疗组予每次透析前给予低分子肝素钠每千克体质量60单位，静脉注射，Heparin治疗组每次透析时使用普通肝素钠抗凝，首剂每千克体质量0.13mg，维持剂量5mg/h，透析结束前30min停用普通肝素。两组治疗周期为4个月。

观察指标：所有观察对象均在进入治疗期前、治疗4月结束时，抽取清晨空腹静脉血，检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血红蛋白（Hb）、血浆前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）。

统计学方法：计量资料以（x±s） 表示，组间比较采用独立样本t检验，应用SPSS13.0软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 MHD患者与健康对照者炎症因子、营养状态指标比较 Heparin组和LMWH组炎症因子hs-CRP水平均显著高于健康对照组（P＜0.05），而营养状态指标Hb、PA、ALB均显著低于健康对照组（P＜0.05）；Heparin组和LMWH组治疗前各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 Heparin组与LMWH组治疗前后炎症因子、营养状态指标比较 LMWH组治疗4个月后MHD患者炎症因子hs-CRP明显降低，营养状态指标Hb、PA、ALB水平明显改善，与治疗前、Heparin组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Heparin组MHD患者炎症因子hs-CRP水平、营养状态指标Hb、PA、ALB水平无显著变化（P＞0.05），见表 1。

表1 MHD患者与健康对照组炎症因子、营养状态指标比较（x±s）

4 讨 论

研究表明，微炎症状态参与了维持性血液透析患者贫血、营养不良、动脉粥样硬化性冠心病等危险事件的发生与发展，更加速了尿毒症进程[2]。维持性血液透析患者存在慢性微炎症状态时，可影响患者的营养状态，导致患者体内炎症因子如hs-CRP等持续升高，hs-CRP可预测MHD患者的贫血程度、营养状态，并可用来评价左心室结构和功能，且是左心室结构和功能异常的独立危险因素[3]。如何减轻维持性血液透析患者的微炎症状态，改善患者贫血、营养不良等并发症成为临床提高维持性血液透析患者生存质量，减少病死率的新突破点。

目前认为，微炎症状态的原因主要有：①血管通路相关的感染；②透析膜不同程度的生物不相容性；③晚期糖基化产物和脂质氧化产物的蓄积[4]；④肾衰竭时肾脏对炎性因子的清除能力下降、持续感染、酸中毒等均可激活并加重炎性反应[5]；⑤透析不充分。

低分子肝素（LMWH）是一种新型抗凝药物，它是由普通肝素（Heparin）酶解或化学降解的方法而得到的低分子肝素，其相对分子质量为2 000～10 000，平均为5 000左右的混合物。其与Heparin相比，抗凝作用大致相同或更优，但其抗血栓作用强，副反应（出血和血小板减少症）少，生物利用度高，半衰期长，不需实验室监测等优势。因此，LMWH颇受临床医师的青睐，临床应用的适应证不断扩大。研究证实，LMWH除了公认的抗凝血、抗血栓作用，还具有抗炎、免疫调节、抑制细胞增殖、抗肿瘤转移等多种生物学活性和药理作用，近年LMWH抗炎作用及相关机制颇受重视[6]。本研究结果显示，应用LMWH治疗后，MHD患者炎症因子hs-CRP明显降低，营养状态指标Hb、PA、ALB水平明显改善，与治疗前及同期普通肝素组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示LMWH具有抗炎，改善MHD患者营养状态的作用。

LMWH抗炎作用可能一方面通过抗凝途径的介导而发挥作用，另一方面，通过下调炎症介质AL-8、TNFα的表达而实现[7]。目前对LMWH的抗炎作用机制研究还处在初级阶段，其独特的性质使其有望成为有效且安全的新型抗炎药物。

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［6］罗俊永，崔慧斐.低分子肝素的抗炎作用及机制［J］.生命的化学，2008，28（6）：727-729.

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