锁骨钩钢板内固定术后肩痛原因分析及对策

胡力，严林(四川省崇州市人民医院，四川崇州611230)

锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是骨科常见病、多发病，占全身骨折脱位的4.4%～5.9%，其治疗方法很多。近年来，采用锁骨钩钢板治疗，操作简便、固定可靠，符合局部解剖和生物力学要求，不损伤关节面，可早期行功能锻炼，容易开展，成为锁骨远端骨折和肩锁关节脱位内固定治疗的主要选择。但治疗中，部分患者出现患肩疼痛，现将笔者所遇到的肩痛原因分析如下，以便今后更好地运用于临床中，减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组53例，男39例，女14例，年龄25～71岁，平均38岁，左侧17例，右侧36例。致伤原因:骑车跌伤42例，步行跌伤9例，重物砸伤2例。损伤类型:TossyⅢ型肩锁关节脱位45例，NeerⅡ型锁骨远端骨折8例。手术时间:一般在伤后1～7 d，平均4 d。

1.2 治疗方法:均采用锁骨钩钢板内固定术。术后常规使用抗生素24～48 h预防感染。患肢悬吊制动。3周后开始被动和自动功能锻炼，锻炼幅度根据患者局部功能锻炼情况逐渐增加。术后每月复查X线片，一般于术后8～12个月解除内固定。

2 结果

术后53例患者均获随访，按Rarlsson标准[1]:优45例，良7例，差1例。其中术后出现患肩疼痛13例，其中10例于解除内固定后疼痛缓解，3例仍残留患肩疼痛，但均较解除内固定前肩痛减轻。其中于术后X线复查中发现，内侧螺钉松动者2例，3例发现钩钢板尖端变形，行患肢悬吊制动后骨折脱位愈合;X线检查显示，肩峰下骨质有吸收者9例，肩锁关节面密度增高者3例。本组患肩疼痛病例中，其中3例在取出内固定物时发现钩钢板尖端有磨损，关节内有液体流出。

3 讨论

3.1 肩锁关节解剖和生物力学分析:肩锁关节面呈由外上向内下的50°倾斜面，生理活动度5～8°，其稳定性由肩锁韧带提供前后移位的阻力，喙锁韧带提供上抬的阻力，斜方肌及胸锁乳突肌提供抗重力作用。锁骨钩钢板是通过锁骨远端钢板固定和穿过肩峰的钩，形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力，为肩锁关节、喙锁关节及周围的软组织提供一个稳定的无张力的愈合环境，也保留了肩锁关节的一定微动，符合肩锁关节的解剖特点。

3.2 肩痛原因分析

3.2.1 锁骨钩撞击肩峰:锁骨钩钢板的作用原理是通过钢板在锁骨上的固定与插入肩峰下的锁骨钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续的压力，保持锁骨远端或肩锁关节的复位。但下压的力量越大，锁骨钩传到肩峰下的力量也就越大。在本组资料中，术后复查的X线检查结果显示，部分患者的钩钢板仅钩尖与肩峰骨质接触，更加大了骨质的应力。同时，锁骨钩尖端的微动，造成肩峰下骨质的反复磨损、疏松、吸收，从而造成肩部疼痛。

3.2.2 锁骨钩钢板安放位置及塑形欠佳:锁骨钩钢板与肩峰下的锁骨钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续的压力，保持锁骨远端或肩锁关节的复位。但锁骨钩钢板的垂直部分长度基本是一定的，而患者肩峰部骨质的厚度却存在差异。因此大部分患者使用锁骨钩钢板效果良好，而部分患者因钢板需强行下压，才能保持与锁骨接触，安放螺钉。造成局部压力过大，锁骨近端螺钉成为高应力区，出现螺钉周围骨质吸收，螺钉松动。虽然经塑形后，能使钢板与锁骨贴附，减少螺钉松动，但也违背了内固定不宜过多塑形的原则。由此引起的断钉、断板并不少见。同时，塑形的结果往往是虽然骨折或脱位得到纠正，但造成钩部与肩峰接触面减小的可能性更大。因此，笔者认为，如能增加钩钢板钩部的不同型号，效果可能更好[1]。

3.2.3 其他:肩锁关节间隙内破碎关节软骨组织、骨折片、损伤的韧带组织、出血均可导致创伤性关节炎，出现局部慢性疼痛。术后肩关节疼痛中，以外展时疼痛尤为明显。于取出内固定后疼痛大部分得以缓解[2]。本组病例中，其中10例于解除内固定后疼痛缓解。考虑原因为钢板尖钩端占据了肩峰下空间，增加了“第二肩关节腔”的压力，同时在肩关节外展上举时，肱骨大结节外旋，外旋的冈上肌腱与钢板尖端碰撞，引起疼痛，造成外展、上举活动因疼痛而终止。术后制动时间长，缺乏早期的功能锻炼;或者患者拒绝活动，局部渗出粘连，均可导致关节僵硬，活动时疼痛。在中老年中尤为常见。

3.3 对策:为提高手术效果，减少肩关节疼痛的发生，笔者认为，在治疗中应做到:①钢板的良好塑形，使钢板与锁骨自然贴附，又保持一定的压力，保证肩锁关节的良好复位;②钢板应紧贴肩峰下插入，避免软组织或肩袖组织的嵌入卡压，而造成疼痛;③清除肩锁关节内破碎的骨、软骨组织，减少创伤性关节炎的发生;④修复肩关节周围的韧带、肌肉等组织，有利于软组织的愈合和关节的稳定;⑤早期行功能锻炼，可利于早期活动，减少肩关节的僵硬，有利于功能的恢复，减少疼痛。肩痛是锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位最常见的并发症[3]，但其治疗效果也显而易见。锁骨钩钢板具有符合局部解剖结构、操作简便、固定确切和手术创伤小等优点，是一种治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的好方法。但手术所引起的患肩疼痛也相对较多，解除内固定后疼痛大部分可缓解。因此，在获得骨折脱位愈合的同时，应兼顾患者的临床感受，愈合后及时解除内固定，减少并发症。

[1] 朱义用，汪建良，许科峰，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的肩痛原因分析[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(7):692.

[2] 谭红略，王生介，赵金坤，等.锁骨钩钢板治疗新鲜TossyIII型肩锁关节脱位和NeerII型锁骨远端骨折[J].中国修复重建外科杂志，2010，24(1):69.

[3] 顾昕，史永振，张立国，等.锁骨钩钢板与喙锁螺钉治疗TossyIII型肩锁关节脱位的疗效比较[J].中华创伤杂志，2009，25(7):606.