眩晕辨治探析

★ 周文博 (江苏省徐州市中医院 徐州 221003)

眩晕辨治探析

★ 周文博*(江苏省徐州市中医院 徐州 221003)

眩晕;辨证治疗;临床经验

眩晕是临床常见病、多发病，其实质是一组临床症候群，以头晕、头昏、眼花、头重脚轻、感觉自身或景物旋转、身体漂浮、行走摇晃等为主要表现，从青年到中老年均有发生，多见于梅尼埃病、颈椎病、椎—基底动脉供血不足、高血压、脑动脉硬化、脑梗塞、贫血、神经衰弱等疾病。由于就诊患者表现多样而迥异，往往辨证较难，现据笔者临证经验，谈谈对眩晕辨治的认识。

1 病因病机

眩晕的病因有情志失畅、饮食不节、体虚等，致使肝脾肾脏功能受损，肝肾阴虚，水不涵木，阳亢于上，扰动头窍;脾胃虚弱，气血生化不足，清窍失养;脾运失健，酿湿生痰，上蒙清窍;肾虚无以生髓，清窍失充，均可发为眩晕。但其病变脏腑主要在肝，延及脾肾，基本病理变化不外虚实两端，虚者为肝肾不足，气血亏虚，清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空，其间往往相互兼夹及转化，脾虚气血不足而兼痰湿中阻，痰湿郁久可化火;风阳每可夹痰;阴虚可损及阳，致阴阳两虚，久病则入络形成瘀血。古代医家即有颇多论述，早在《内经》中即有“诸风掉眩，皆属于肝”，“髓海不足，则脑转耳鸣”，朱丹溪认为“无痰不作眩”，张景岳则主“无虚不作眩”，即为此证。

2 辨证施治

据眩晕的病因病机，临证分为6型辨证施治:为风火上扰证、痰浊上蒙证、肝风夹痰证、气血亏虚证、肝肾亏虚证、气虚血瘀证。

2.1 风火上扰证

以眩晕、头目胀痛、面红、遇烦劳郁怒加重或急躁易怒为主证，兼有口苦、失眠多梦、肢麻震颤、舌红苔黄、脉弦或弦数，为肝阳风火上扰清窍所致。治法宜平肝潜阳、清火熄风。药用天麻、钩藤、石决明、珍珠母、牛膝、山栀、川芎、杭菊花、杜仲、桑寄生。若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者加龙胆草、夏枯草、丹皮;若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，加枸杞子、麦冬、首乌;若阴虚或阳亢致肝风内动，手足麻木或震颤明显者，加羚羊角粉、生龙骨、全虫以熄风止痉。

2.2 痰浊上蒙证

以眩晕、头重昏蒙如裹，头昏沉不爽为主证，伴有视物旋转，胸闷脘痞呕恶，纳呆多寐，舌苔白腻，脉濡滑，乃属痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。治法宜除痰祛湿，化浊开窍。药用半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻、泽泻、远志、石菖蒲、川芎。若眩晕甚，呕吐频，视物旋转者，加旋覆花、代赭石以镇逆止呕;若脘痞纳呆甚者，加砂仁、白蔻仁芳香和胃;若痰郁化火，头胀且痛，心烦口苦不寐者，加黄连、竹茹、枳实。

2.3 肝风夹痰证

以眩晕、头昏沉胀痛，胸闷呕恶，烦躁易怒，舌苔白腻，脉弦滑为特征，此乃肝风夹痰，上扰清窍。治法宜熄风化痰。药用羚羊角粉、钩藤、天麻、茯苓、半夏、陈皮、杭菊花、川芎、僵蚕、白附子。若风阳化火，面红目赤，头部烘热，心烦不宁者，加夏枯草、山栀、牛膝。

2.4 气血亏虚证

以眩晕动则为甚，劳则即发为特征，伴有神疲乏力，面色苍白，倦怠懒言，唇甲不华，纳谷不香，或完谷不化，腹胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。乃因脾胃虚弱，气血生化不足。治法宜补益气血，健运脾胃。药用黄芪、白术、党参(或生晒参)、当归、黄芪、熟地、茯神、龙眼肉、酸枣仁、大枣。若中气不足，气虚下陷，见少气懒言，便溏不止者，加升麻、柴胡、蔓荆子;若时自汗者，重用黄芪，加防风、浮小麦固表敛汗;若兼形寒肢冷，腹中隐痛，加桂枝、干姜;面色苍白，唇甲色淡明显，血虚较甚者，加阿胶。

2.5 肝肾亏虚证

以眩晕日久不愈，反复发作，精神萎靡，腰酸膝软，耳鸣，健忘，失眠等为特征，偏于阴虚者见两目干涩，视力模糊，颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数;偏于肾阳不足者见面色白光白，形寒肢冷，遗精滑泄，舌淡苔白，脉沉。治法宜滋养肝肾，填精补髓。药用山萸肉、淮山药、熟地、菟丝子、潼白蒺藜、杜仲、怀牛膝、龟板、鹿角胶。偏于阴虚者加鳖甲、枸杞子、天冬;有阴虚火旺见五心烦热，潮热盗汗者，加知母、黄柏;若阳虚甚者，见四肢不温，畏寒怕冷，加巴戟天、仙灵脾、肉桂。

2.6 气虚血瘀证

以眩晕、头痛固定不移，神疲肢倦乏力，面唇紫暗，健忘，失眠，耳鸣耳聋，舌暗有瘀斑，脉涩为特征，乃因气虚血滞，瘀阻清窍，脑失所养。治法宜益气活血，化瘀通窍。药用黄芪、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、地龙、丹参。若气虚明显，见神疲乏力，少气懒言者，加紫灵芝;若头痛甚者，可加麝香;若畏寒肢冷有阳气虚者，加附子、桂枝。

3 典型病例

患者张某，女，60岁，干部。眩晕反复发作多年，感头晕昏沉不爽，心烦急躁易怒，胸闷脘痞，呕恶纳呆，伴有头胀痛、喜太息、失眠，舌质紫、苔白腻，脉弦。曾去其他医院查有“脑动脉硬化”、“腔隙性脑梗塞”、“颈椎病”等，给予输液、理疗等治疗，眩晕仍反复发作。根据其眩晕表现特点，辨证属肝风夹痰。处方:天麻 15g、钩藤 20g、羚羊角粉 0.6g、杭菊花10g、茯苓 15g、半夏 10g、陈皮 10g、白术 10g、川芎10g、僵蚕 10g、白附子 3g、远志 10g、石菖蒲 15g、泽泻10g、全蝎10g，7剂。药后头昏沉已轻，去羚羊角粉和泽泻，加当归10g、丹参20g增强活血之力，再服7剂，头晕明显减轻，继服15剂后症情大减。

4 体会

眩晕虽分以上6型，但由于其可见于各种疾病的过程中，临床表现各种各样，临证之时辨证往往无从入手，导致辨证不准，因此治疗颇为棘手，以致疗效欠佳。笔者认为，辨证虽分6型，但临证时首先应考虑从肝入手，《内经》曰:“诸风掉眩，皆属于肝”，可表现为肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动、肝郁化火等证候，再看是否有肾亏、气血不足、痰、瘀、火的表现，从而确定证候，治疗时则可养肝、平肝、疏肝、柔肝、清肝而选用相应药物，再根据兼夹不同而补肾填髓、益气养血、化痰、活血、降火等调整用药的重点。又根据多年临床所诊，许多中老年患者常罹患眩晕多年，久治反复不愈，均兼有血瘀的表现，符合中医久病入络的理论。他们大多患有脑动脉硬化症、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗塞，这些病变多为血管内皮功能受损，血小板聚集、黏附，血流缓慢，血液粘滞度增高，脂肪沉积于血管壁，小血栓形成，致使管腔狭窄，脑组织缺血，这些均属于血瘀的病变机理。在临床上治疗各种证型时均加用一些活血化瘀药，收到了较为理想的效果。即使一些患者临床上并无瘀血征象，考虑在微观上已存在以上所述变化，故也使用一些活血化瘀药，可使疗效提高。现代药理研究亦表明，活血化瘀药如丹参、当归、川芎、全蝎、地龙等可抗血小板聚集、降粘、抗凝、溶栓、改善血管内皮功能，正是针对脑动脉硬化、脑梗塞之发病机理，故临床上用之收效。

总之，眩晕临床表现多样，辨证虽分6型，但病变脏腑责之于肝，首从肝入手考虑，再根据兼夹不同而定证候，治疗上除辨证施治外，临证时均可加入一些活血化瘀药，可提高临床疗效。

R 255.3

B

周文博(1971－)，男，副主任中医师，主要从事心脑血管疾病和血栓相关性疾病研究，E－mail:zhouwenbo100@126.com，Tel:13952199981，0516 －83903525。

2013-07-05)