再次剖宫产126例的临床分析

张平

贵州省黔西县中心医院,贵州毕节551500

目前,剖宫产率居高不下,而剖宫产术后可能又面临再一次的妊娠、手术或分娩.术后可能并发各种并发症,对孕产妇健康有较大影响,该文对该院2010年1月-2012年6月间126例再次剖宫产病例进行回顾性分析,了解剖宫产对孕产妇健康影响及疤痕子宫的危害性,尽可能采取措施降低我院剖宫产率,报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院共施行再次剖宫产术126例.①孕妇年龄19～38岁,孕周29～41周.②前次剖宫产距今时间;1～7年.③前次剖宫产手术指征:胎儿窘迫47例,臀位30例,社会因素19例,羊水过少11例,横位3例,脐带绕颈3例,骨盆狭窄2例,指征不详11例.

1.2 手术方式

下腹正中纵切口78例,下腹部横切口38例,均切除原切口疤痕,按照常规子宫下段式剖宫产方式,顺次切开腹壁各层次,分离粘连,子宫切口选择在原切口处上方约1 cm,为横切口或两侧稍向上弯曲的弧形切口,娩胎、羊水流出后肌注缩宫素10～20单位,徒手剥离胎盘或待胎盘自娩,"0"号薇乔线连续缝合子宫肌层及子宫腹膜层,如需施行输卵管结扎术或子宫次全切除术者,加行该手术,常规方法缝合腹壁.

3 结果

纵切口大部分病例有切口疤痕挛缩,切口下段明显,开腹见腹壁各层次不清,切口渗血多.下腹部横切口腹壁各层粘连明显,层次不清.切皮至娩胎时间长,平均(15±3.27)min,随机选择首次剖宫产下腹横切口术式80例切皮至娩胎时间(7±2.06)min.子宫下段愈合欠佳,肌层菲薄21例,盆,腹腔粘连49例,产后出血17例,部分性前置胎盘10例,先兆子宫破裂5例,失血性休克5例,中央型前置胎盘合并胎盘植入3例(胎盘均覆盖子宫下段切口),失血性休克3例,胎盘早剥2例,腹腔感染1例,不全性肠梗阻1例,低蛋白血症1例,低钾血症1例,部分病例有2～5种临床表现.

4 讨论

剖宫产术是产科领域中的重要手术,在产科临床实践中应用越来越多,确实解决了许多临床棘手问题,术后镇痛技术的应用、越来越先进的抗菌素应用,使得术后伤口疼痛及伤口感染问题得以解决,剖宫产成为解决难产及某些产科合并症,挽救产妇及新生儿生命的有效手段,人们越来越乐意接受剖宫产术,甚至要求行剖宫产术结束妊娠.医务人员对剖宫产指征越放越宽,使得剖宫产率居高不下.但是,凡手术(包括剖宫产术),虽是治疗手段,毕竟对身体有创伤,存在一定的术后并发症.从126例病例来看,剖宫产术后可能存在以下问题:①腹壁层次不清、粘连;②子宫切口处愈合不良;③盆腔,腹腔粘连;④子宫切口处胎盘附着,前置胎盘,胎盘植入;⑤先兆子宫破裂;⑥产后出血甚至失血性休克.①腹壁层次不清、粘连,增加了切皮至娩胎时间,对于抢救胎儿窘迫极为不利;可能增加重度窒息儿的分娩,甚至新生儿死亡;②盆腔,腹腔粘连和上次手术刺激密切相关;③子宫切口的愈合,和切口部位的选择密切相关:越近宫颈,组织结构以纤维组织为主,愈合越差.切口愈合差的一例,开腹后于子宫下段处透过子宫下段可清楚见到胎儿头发;疤痕子宫破裂较无疤痕子宫破裂明显增多,在妊娠晚期由于宫腔压力增大原疤痕愈合不良,疤痕裂开,自发破裂,可无明显的症状体征,即所谓"安静状态破裂",如果疤痕裂开累及子宫动脉及分枝,可引起腹腔大出血,胎儿可能排入腹腔危及母儿生命[1],此病例妊娠晚期未发生子宫破裂已属万幸.④前置胎盘、胎盘植入可导致产后出血、失血性休克、甚至子宫切除等严重并发症,究其原因,和剖宫产后子宫蜕膜血管形成不良,胎盘面积增大,蜕膜缺损有关,子宫下段切口疤痕妨碍胎盘在孕晚期向上迁移有关,疤痕子宫再次妊娠的前置胎盘发生率5倍于无疤痕子宫[2];⑤腹腔感染、不全性肠梗阻和疤痕子宫腹腔粘连,手术时间较长明显相关.因为有诸多术后并发症存在,所以,在考虑剖宫产的同时,更要考虑到日后并发症的可能性,能够阴道分娩者,尽量阴道分娩.

126例剖宫产的前次手术指征,以胎儿窘迫和臀位为主;①胎儿窘迫:是指胎儿在子宫内因急需或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状,急性胎儿窘迫多发生在分娩期;慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期[3],如果仅凭腹部听胎心音,可能将一过性胎心变化诊断为胎儿窘迫,可能将诊断扩大化,而应将胎动记数,胎儿电子监护,脐带血流,胎儿生物物理评分,羊水量及羊水性状,24h尿E3值等多项因素动态观察,综合分析,避免胎儿窘迫的诊断扩大化,即使诊断为胎儿窘迫,可予左侧卧位,吸氧,纠正脱水,酸中毒及电解质失衡,如使用缩宫素时停用缩宫素,予哌替啶100 mg肌注,也可予硫酸镁静滴抑制宫缩后观察是否存在胎儿窘迫;如宫口开全,孕妇骨盆正常,胎头双顶径已达坐骨棘平面以下,可行阴道助产如产钳或胎头吸引器尽快结束分娩.②臀位:因存在阴道分娩过程中胎儿胸锁乳突肌损伤、骨折、臂丛神经损伤、后出头困难、新生儿窒息、滞产、产后出血等并发症,加上低年资医生缺乏臀位助产经验,所有臀位孕妇均以剖宫产结束妊娠;臀位孕妇在孕30周后可以严密监护下采用以下方法矫正胎位:胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴、外转胎位术;未能矫正胎位者,将孕妇情况、胎儿情况作综合分析,严格臀位剖宫产手术指征,除有狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3 500 g、胎儿窘迫、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等臀位剖宫产手术指征者[4],部分臀位孕妇可以行臀位自然分娩、臀位部分牵引术或臀位牵引术结束妊娠;加强低年资医生臀位助产等技术培训,使低年资医生能熟练掌握臀位助产等阴道手术操作,一定程度上能够减少臀位剖宫产率.③社会因素:人们对分娩的恐惧、认为剖宫产新生儿"聪明"、选择"时辰"分娩等因素导致近年来社会因素剖宫产率的增高,应充分利用孕妇学校加强对孕妇及家属的宣教,了解妊娠、分娩的生理过程,宣传自然分娩的好处,剖宫产对产妇及新生儿的影响,宣传无痛分娩及拉玛泽呼吸法可转移疼痛,放松肌肉,达到顺利分娩.④脐带绕颈,羊水过少并不是绝对的剖宫产手术指征,可以动态观察胎动、B超、脐带血流、胎儿监护等,严密监护下阴道试产.在基层医院,胎儿窘迫,臀位是两大主要剖宫产手术指征,加强此两类孕妇的管理,一定程度上能够降低剖宫产率.

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].5版.人民卫生出版社.1999:796.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].5版.人民卫生出版社.1999:389.

[3]乐杰.妇产科学[M].7版.人民卫生出版社.2008:135.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版.人民卫生出版社.2008:350.