踝关节骨折合并下胫腓分离内固定治疗分析

董德胜 申练兵 张颉锋

中国人民解放军第九八医院,浙江湖州313000

踝关节骨折合并有下胫腓分离目前最常用的治疗方法是使用拉力螺钉或骨栓将下胫腓固定[1],但这将会限制下胫腓的生理活动,使踝关节背伸受限.为探讨踝关节骨折合并有下胫腓分离的治疗,对于下胫腓分离应如何处理,自2010年12月-2012年3月,笔者收治的65例踝关节骨折合并下胫腓分离患者,部分患者仅固定踝关节,取得良好疗效.现报道如下.

1 资料与方法

1一般资料

该组共选取65例患者,随机分为两组:治疗组31例,男25例,女6例;观察组34例,男27例,女7例.患者年龄18～60岁,平均42.1岁.其中左踝31例,右踝34例,急诊手术12例,限期手术53例.按照AO-Danis-Weber分型[2]:治疗组B型28例,C型3例;观察组B型29例,C型5例.术前X线检查:两组中两踝骨折分别占86%、84.2%;单踝骨折分别占11%、9%;三踝骨折占3%、6.8%.

1.2 手术方法

65例中有45例采用硬膜外麻醉,20例采用全身麻醉,行止血带止血,内踝采用斜形或后凸弧形切口,切口长度分别为4～6 cm左右,较大骨折块复位后用直径为4.5拉力的2枚螺钉固定.进针方向与矢状面呈40～45°角,后倾30°角.4例内踝骨折块仅含前丘,单用1枚拉力螺钉固定,固定好骨折块的同时修补三解韧带.腓骨以骨折端为中心采用外侧纵形直切口,将骨折端复位后用腓骨远端钢板,下胫腓分离使用4.5 mm拉力螺钉或骨栓螺钉固定,固定平面在关节间隙上2～3 cm水平.其中28例采用3面骨质钉固定,3例采用4面骨皮质钉(采用4面骨质质钉拆除下胫腓固定螺钉的时间为2～3个月).观察组仅固定内外踝或后踝,对下胫腓联合不给予干预.开放性骨折3例于术后第2周植皮行创面覆盖(治疗组与观察组均有).非负重功能锻炼在两组术后进行,负重功能锻炼在8周后逐渐进行,10个月～1.5年将内固定拆除.

2 结果

65例中58例获得随访,随访时间12～56个月(平均34个月).所有骨折均愈合,未发现内固定松动,断裂或骨折块移位.按Kofed[2]评分法评定:治疗组优10例,良13例,可4例,差1例,优良率84.3%;观察组优12例,良9例,可7例,差2例.1例开放骨折术后发生切口感染,术后13个月X线片示骨折已愈合,取出内固定物后感染创口愈合.7例X线片示踝关节创伤性关节炎,偶感活动疼痛.

3 讨论

踝关节的稳定性主要由3个结构维持:①,包括内踝、三解韧带和距骨内侧面的内侧结构;②包括腓骨远端、外侧韧带复合体和距骨外侧面的外侧结构;③骨间膜和下胫腓联合(包括下胫腓联合韧带).有研究显示,下胫腓在下胫腓联合韧带被完全切断后,如内侧结构完整,则仅轻度增宽,关节峰值压力及胫距接触面积均变化不明显.Michelson等[3]认为即使下胫腓联合及骨间膜撕裂至踝关节水平间隙上方6 cm,只要内侧结构完整,踝关节仍保持其正常的复合运动.

而国内文献报道单纯的下胫腓韧带损伤不出现下胫腓联合分离[4].荣国威等[5]通过尸体标本分别观察下胫腓联合分离与骨间膜、腓骨、下胫腓韧带、内踝和三角韧带等损伤的关系,结果显示,下胫腓韧带损伤、内踝或三角韧带损伤、腓骨与骨间膜在同一水平(经常是腓骨中下1/3水平)的损伤是形成下胫腓分离必须具备的3个条件.内固定腓骨与内踝以后,即使施加外旋应力、外翻,下胫腓也不会出现分离.因此,如果是内踝骨折导致内侧损伤,不需联合固定下胫腓,可将腓骨与内踝行内固定.

基于以上研究及理解,笔者认为坚强的固定将阻止腓骨生理活动.因为距骨上方关节面略呈前宽后窄状,所以多数学者[6]认为为防止踝穴过紧影响术后背伸活动,下胫腓联合固定应在踝关节最大背伸位时进行,但有学者[7]认为下胫腓联合固定在踝关节最大背伸位时进行将使踝穴一直处于最宽的状态,易出现不稳定的倾向,建议在踝关节背伸50°固定下胫腓联合,临床操作中困难较大[8].所以笔者结合该组的研究结果认为踝关节骨折合并有下胫腓分离时,并不一定需要进行下胫腓联合固定的处理.

[1]荣国威,翟桂华,刘沂,等.译.骨科内固定[M].3版.北京:人民卫生出版社,1995:409.

[2]刘云鹏,刘沂.编著.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[S].北京:清华大学出版社,2002:96.

[3]Michelson JD.Fractures about the ankle[J].j Bone Joint Surga(Am),1995(77):142.

[4]荣国威,王文庆.下胫腓分离的实验研究[J].中华外科杂志,1983(21):5.

[5]张浩,张智文,候建刚,等.踝关节骨折并下胫腓联合的手术治疗[J].实用骨科杂志,2003,9(5):460.