B超引导下微创经皮肾镜治疗孤立肾肾结石

朱治国 谷志余 陈海

桑植县人民医院泌尿外科，湖南 桑植 427100

B超引导下微创经皮肾镜治疗孤立肾肾结石

朱治国 谷志余 陈海

桑植县人民医院泌尿外科，湖南 桑植 427100

目的探讨B超引导下微创经皮肾镜治疗孤立肾结石的疗效及安全性。方法回顾性分析2009年1月—2010年12月接受B超引导下行微创经皮肾镜手术治疗16例孤立肾结石患者的临床资料，所有患者采用单通道碎石，术中留置肾造瘘管及双J管，术后随访患者结石清除率，血清肌酐，尿素氮，有无新发高血压。结果12例患者一期手术清除结石，2例患者二期手术清除结石，2例患者二期手术后有结石残留行体外冲击波碎石后清除结石，1例患者术后迟发性出血，经高选择性介入栓塞治疗治愈，无重大并发症，随访1年，患者肾功能改善，无结石复发及新发高血压患者。结论微创经皮肾镜治疗孤立肾肾结石成功率和并发症发生率与非孤立肾患者相同，是安全有效的治疗方式。

微创经皮肾镜；孤立肾；肾结石

在泌尿外科处理孤立肾合并肾结石是一个挑战，为探讨B超引导下微创经皮肾镜治疗孤立肾结石的疗效及安全性，2009年1月—2010年12月，该科共收治孤立肾肾结石16例，采用B超引导下微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组16例孤立肾患者，男性11例，女性5例，年龄23～72岁，平均49.6岁，先天性肾缺如2例，因肾结石、肾积水、肾肿瘤行肾切除6例，8例患者因肾结石、输尿管结石致一侧肾无功能，患者术前行肾功能检查，10例患者肾功能正常，6例患者术前肌酐 153～370 μmoL/L，平均 231.5 μmoL/L，术前行腹部平片、静脉肾盂造影或CT检查明确结石大小及位置，平均结石大小2.1～3.5 cm，肾盂结石5例，鹿角型结石11例，术前行尿培养，对阳性者以敏感抗生素治疗至尿培养阴性，术前合并高血压4例，以降压药物纠正，轻度贫血2例，无需输血。

1.2 治疗方法

患者取联合腰麻，截石位，输尿管镜直视下患侧留置输尿管导管，留置导尿管；改俯卧位，腹部垫高，使腰背部成一平面，输尿管导管逆行注入生理盐水制造人工肾积水，根据术前三维CT选择11肋间或12肋下，腋后线和肩胛下角线之间穿刺点，18号肾穿刺针超声引导下穿刺目标肾盏，有黄清尿液流出证明进入肾集合系统，留置斑马导丝，筋膜扩张器逐次扩张至16 F，置入套管建立工作通道，输尿管镜直视下进入，观察肾集合系统及结石情况，接气压弹道碎石装置进行碎石，从结石边缘开始逐渐缩小结石，灌注泵连续灌注，冲出结石颗粒，检查可视范围内肾盂肾盏，留置双J管至膀胱，留置肾造瘘管引流肾集合系统，术后卧床休息，抗生素预防感染，术后1周复查腹部平片，无结石残留可拔除肾造瘘管，有结石残留可行二期碎石或体外冲击波碎石，术后1月拔除肾造瘘管。术后1月、3月、6月、1年随访结石清除率，肾功能，有无新发高血压。

2 结果

该组16例患者，所有患者均采用单通道碎石，12例Ⅰ期手术清除结石，2例患者Ⅱ期手术清除结石，2例患者术后有结石残留行体外冲击波碎石治疗。平均手术时间105 min，平均住院时间12 d。术后1例患者第5天出血量约800 mL，经血管造影证实为动静脉瘘形成，行高选择性栓塞治疗，出血停止，术后复查随访肾功能良好，无并发术后高血压。

术后定期随访，2例患者术后有肾下盏结石残留＜3 mm，认为无治疗意义，无新发高血压患者，原高血压患者药物控制良好，原6例术前肌酐增高者肾功能不同程度改善，无患者发展为尿毒症需要血液透析。

3 讨论

孤立肾合并肾结石如果不治疗会损害肾功能，造成危及生命的感染，完整清除结石能清除感染源，解除梗阻，经皮肾镜碎石取石术最先在1976年用于治疗肾结石，随着器械的发展与技术的进步，成功率增加，并发症越来越少，是大及复杂性肾结石的首选。其并发症虽然发生率低，但如果发生严重的出血甚至危及生命的出血，需要行肾部分切除或者肾切除，对于孤立肾患者可能导致无肾脏，需要长期的血液透析或肾移植。

肾血流量占心脏每搏输出量的20%，在手术的过程中有可能损伤段动脉或叶间动脉引起严重的出血。江先汉等总结26例需要输血的患者中，9例为孤立肾，8例行栓塞的患者中5例为孤立肾，认为两者都有统计学意义，与孤立肾血流代偿性增加，血管增粗，在行手术时更易引起出血[1]。为减少出血及减小出血风险作者总结如下：①术前行尿培养检查，对培养阳性及可能合并感染的患者采取抗生素治疗，术前行螺旋CT三维成像检查，了解结石大小，形态，与肾集合系统关系，设计穿刺部位；②术中逆行插管注入生理盐水，制造人工肾积水，利于B超观察肾集合系统与肾结石的三维立体结构，B超下可观察穿刺针路径角度方向及深度，有黄清尿液流出时停止进针；③采用筋膜扩张器代替金属扩张器，且扩张至14～16 F，较传统经皮肾镜扩张时较少撕裂血管，大大减少术中术后出血可能性；④术中避免镜体操作角度范围过大，Tsujimoto在用尸肾模拟经皮肾镜的操作过程中发现不至于造成肾撕裂伤的安全角度为18～37°[2]，对于结石负荷较大的患者分期手术，对于出血至视野不清时，中止手术10 min，夹闭工作通道10 min，大部分都可以止血，继续手术；⑤血管造影既是诊断又是治疗方式，对于出血量较多的患者早期采用高选择性血管栓塞方式治疗，大多可治愈，避免肾切除。

孤立肾患者对结石清除率较双肾患者高，因残留结石可移位至肾盂或输尿管造成急性梗阻。术中采用气压弹道碎石从结石边缘碎石，使碎石颗粒＜3 mm，将结石体积逐缩小，避免从结石中间碎石造成较大结石颗粒移位至各肾盏增加手术难度，术中留置双J管有利于细小结石颗粒排出，对于较大的残留结石可二期手术或体外冲击波碎石。

孤立肾患者在较少结石残留的同时要尽可能的减少对肾脏的损伤，Mayo[3]等观察发现术后几周内在肾造瘘的位置会留下微小但持久的疤痕组织，这种损伤可逐渐消退也可扩展至更大的疤痕，多通道可加重这种损伤。Webb和Fitzpatrick用狗的动物模型证实在合适的位置的≤22 F的穿刺通道对肾脉管系统的损伤不大[4]。该组患者均扩张至14～16 F，术后随访1年肾功能均不同程度的好转，无新发高血压及尿毒症需要血液透析患者，对于孤立肾患者应最大限度的保护肾功能，采取单通道，微创经皮肾镜可能更为合理。

[1]江先汉，李逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术后需输血及栓塞的原因分析[J].中国内镜杂志，2010，16（8）：817-820.

[2]Tsujimoto Y,Shima H,Mori Y,et al.Destruction of renal parenchyma at percytaneous nephrolithotripsy,experimental study[J].Hinyokika kiyo，1989，35(7):1099-1103.

[3]Mayo ME,Krieger JN,Rudd TG.Effect of percutaneous nephrostolithotomy on renal function.[J].J Urol.1985（133）:167.

[4]Webb DR,Fitzpatrick JM.Percutaneous nephrollithotripsy:a functional and morphological study[J].J Urol,1985（134）:587-591.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Under Ultrasound for Calculi in Patients with Solitary Kidney

ZHU Zhiguo GU Zhiyu CHEN Hai
Department of Urology,The people's hospital of Sangzhi county,Sangzhi427100,China

ObjectiveTo evaluate minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the patients with solitary kidneys.MethodsFrom January 2009 to december 2010,16 patients with kidney calculi in solitary kidneys underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,the date was reviewed retrospectively.ResultsThe calculi were extracted successfully in 12 patients after the first session,2 patients after the second session,2 patients were treated by ESWL after the second operation.1 patient had delayed hemorrhage were cured by angiography and embolization,no major complications occurred,by the end of follow-up there was no new onset hypertention,and renal function improved significantly,no caculi recurrence.Condusion The rate of success and complications seem to be similar to the double kidney,minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is not only effective but is also safe in the solitary kidney with calculi.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Solitary kidney;Kidney calculi

R691.4

A

1674-0742（2013）02（b）－0020-02

2012-12-03）