168例未足月胎膜早破临床分析

崔艳双 刘增佑 王 伟 邓善文

广东省深圳市南山区人民医院，广东深圳 518000

未足月胎膜早破是指胎膜早破发生在妊娠28周以后，不足37周者，发生率为2.0%～3.5%，是产科严重并发症之一，可导致围生儿发病率、病死率增加。为探讨未足月胎膜早破并发早产的处理及妊娠结局,该文通过对2010—2011年168例未足月胎膜早破病例回顾性分析，探讨其发生的危险因素、期待治疗方法、终止妊娠时机及母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

深圳市南山区人民医院产科孕28～36+6周未足月胎膜早破患者168例，平均孕周35+1周，平均年龄26.6岁，其中单胎160例，双胎8例，经产妇47例，初产妇121例。

1.2 诊断标准

根据孕妇主诉阴道有液体流出，阴道窥器检查，阴道后穹窿涂片检查，明确诊断胎膜早破。

1.3 保胎治疗情况

入院确诊后按胎膜早破常规护理，对孕28～35周者，无感染征象，羊水最大暗区≥3 cm，给予期待治疗。方法：观察体温、脉搏、羊水性状，监测血象及CRP，胎儿电子监护，B超了解胎儿发育情况；静滴抗生素预防感染；静脉营养促胎儿生长；肾上腺皮质激素促胎肺成熟；有宫缩出现先兆临产，宫口开大<2 cm者用静滴盐酸利托君保胎治疗，宫缩抑制12～24 h后安宝改为口服。

1.4 分组

将早产分为35～36+6周87例(A组），32～34+6周57例（B组），28～31+6周 22例（C 组），<28周 2例（D 组）。

1.5 统计方法

所有数据采用SPSS16.0软件进行分析，组间率比较采用精确概率法及χ2检验。

2 结果

2.1 未足月胎膜早破的相关因素

阴道炎18例占10.71%，臀位15例占8.92%，瘢痕子宫6例占3.57%，双胎8例占4.76%，高龄初产1例占0.59%，头盆不称6例占3.57%，早产史25例占14.88%，胎盘早剥3例占1.78%，子痫前期2例占1.19%，外伤3例占1.78%，原因不明81例占48.22%。

2.2 分娩方式

107例经阴道分娩，剖宫产61例；剖宫产指征：臀位11例占18.03%，绒毛膜羊膜炎10例占16.39%，社会因素8例占13.11%，双胎8例占13.11%，瘢痕子宫6例占7.41%，胎盘早剥3例占4.92%，子痫前期2例占3.28%，胎儿宫内窘迫9例占14.75%，高龄初产1例占1.64%，相对头盆不称2例占3.28%，脐带先露1例占 1.64%。

2.3 不同孕周围产儿的结局

A组新生儿窒息1例，占1.15%例，死亡0例;B组新生儿窒息3例，占5.26%,死亡3例，占5.26%;C组新生儿窒息 4例，占18.1%，死亡2例，占9.09%，D组新生儿窒息0，新生儿死亡1例，占50%;B组新生儿窒息率及死亡率明显高于A组，差异有统计学意义；C组新生儿窒息率及死亡率明显高于B组，差异有统计学意义；D组新生儿窒息率低于C组，新生儿死亡率高于C组，但差异无统计学意义。

2.4 临产时破膜时间、分娩方式及绒毛膜羊膜炎的关系

破膜后 24 h内临产 67例占 40%，24～48 h临产 60例占36%，＞48 h31例占18%，＞240 h10例占6%。绒毛膜羊膜炎发生率随破水时间延长升高，组间差异有统计学意义；剖宫产率同破膜时间无相关性。

3 讨论

3.1 未足月胎膜早破的原因

未足月胎膜早破的病因尚不十分不清，主要可能与生殖道病原微生物上行感染、羊膜腔压力增高、胎膜局部受力不均、宫颈内口松驰、外来创伤、阴道pH值较高、绒毛膜中催乳素含量偏高、孕妇年龄较大、胎次较多、吸烟、维生素、铜元素缺乏有关，该研究结果显示51.78%未足月胎膜早破是存在易发因素，所以，加强产前检查，及早发现并治疗导致胎膜早破的易发因素，可以降低未足月胎膜早破的发生率。

3.2 未足月胎膜早破保胎治疗

①做好知情同意，对于孕周较早者，保胎治疗过程中可能出现宫内感染而影响早产儿的预后；所以取得患者的配合及家属的理解对于避免纠纷很重要。②密切观察体温、脉搏、羊水性状，监测血象及CRP，胎儿电子监护等。③给予糖皮质激素治疗以提高新生儿成活率，减少新生儿病率。④抗生素预防感染。⑤宫缩抑制剂延长孕周，目前最常使用的药物是硫酸镁和B-肾上腺素受体激动剂利托君。有研究显示硫酸镁对延迟分娩或防治早产无效，并与新生儿病率增加有关，该组病例全部使用利托君抑制宫缩。

3.3 新生儿结局

早产儿死亡主要原因是胎龄不足，故＜34周者应尽可能延长孕周,使用宫缩抑制剂，必须使用糖皮质激素促胎肺成熟，绒毛膜羊膜炎发生率随破水时间延长升高，组间差异显著，故破膜时间超过12 h未足月胎膜早破需预防性应用抗生素预防感染。

3.4 未足月胎膜早破分娩时机的选择

未足月胎膜早破治疗的难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡，另一方面随着破膜后时间延长，上行感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良[1]。如妊娠<32孕周，因胎肺基本发育不成熟，导致了新生儿愈后不良几率增加，应尽可能选择期待疗法；如果没有出现严重并发症，可期待治疗至34孕周，如果出现宫内感染、脐带脱垂或胎儿宫内窘迫时；或期待过程中因保胎失败导致早产临产，无论孕周多少,均应尽快终止妊娠；但对于＜28周的胎膜早破者，受新生儿科医疗水平的限制，难以达到改善围生儿结局的目的，故国内目前均不主张期待治疗。对孕龄＜28周的胎膜早破保守治疗应慎重对待，应当结合病情、家属意愿、经济条件及该院的医疗水平等作出选择。

3.5 未足月胎膜早破分娩方式的选择

有人主张未足月胎膜早破患者以剖宫产终止妊娠为宜，可以在短时间内结束分娩，使新生儿尽快脱离母体环境，减少产程中产道的压迫，可降低新生儿窒息率，以提高围生儿存活率[2]。该文中107例经阴道分娩(63.69%)，剖宫产61例(36.31%)。两种分娩方式对母儿预后的影响是没有差异的，故建议未足月胎膜早破的分娩方式的选择需应根据孕周、破膜时间长短、胎儿情况、宫颈成熟情况、是否合并宫内感染、新生儿科的抢救水平等因素，尽可能选择减少对胎儿及新生儿的损害、降低新生儿患病率和死亡率的分娩方式。

[1]丰有吉[妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:103.

[2]张林东,李丽,崔世红,等.未足月胎膜早破449例临床分析[J].中国妇产科临床杂志志,2009,10(3):196-199.