鼻内镜治疗慢性泪囊炎的疗效分析

高曼丽 赵瑾瑜

云南省弥勒县人民医院五官科,云南红河652300

随着鼻内镜技术在鼻眼相关领域的发展,鼻内镜治疗慢性泪囊炎已显示了明显的优势,慢性泪囊炎是眼科常见疾病,多继发于鼻泪管狭窄或阻塞后,因泪液滞留于泪囊内、伴发细菌感染引起,多为单侧发病,少数为双眼发病,常表现为溢泪、流脓等,成为眼部的潜在感染灶,特别是在白内障、青光眼等内眼手术前尤为重要,必须手术前治愈,否则可引起眼内炎等严重并发症[1],慢性泪囊炎的治疗原则是药物控制炎症后,手术使阻塞的泪道重新通畅.眼科传统治疗主要以鼻外泪囊鼻腔吻合术为主.为探讨慢性泪囊炎经鼻内窥镜行鼻腔泪囊吻合术的疗效,该院于2009年5月-2012年3月收治的慢性泪囊炎患者30例31眼均行鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术,取得较好效果,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院30例31眼慢性泪囊炎患者,男11例,女19例20眼,年龄25～56岁,平均年龄36岁,病程2年～20年,慢性泪囊炎30例,一例为鼻科手术损伤.临床表现主要为长期溢泪,泪道冲洗不畅、返流,压迫或冲洗泪囊可有黏液或黏液脓性脓性分泌物自泪小点流出,大部分均多次行泪道冲洗及探通治疗无效,术前均行泪囊造影显示阻塞部位于泪囊下段,泪囊呈囊状改变.

1.2 手术方法

患者取仰卧位,德国Storz 0°鼻内镜下用1%的丁卡因加0.1%的肾上腺素棉片行患侧鼻腔粘膜表面麻醉,同侧结膜囊内滴入0.5%的丙美卡因液行表面麻醉,利多卡因行鼻腔外侧壁、中鼻甲根部粘膜浸润麻醉,于中鼻甲前端附着处、鼻丘下方、钩突为后界(或用枪状镊两叶分别置于鼻腔内外,以尖分别置于鼻腔内外,以确定泪囊位置)切开鼻腔外侧壁粘膜,成约1.5 cmX1 cm大小的无粘膜区,显露上颌骨额突及泪骨前部,用高速电钻磨除泪囊投影区上颌骨额突、泪骨的部分骨质,开一直径约1 cm的骨窗以显露泪囊壁(可先用亚甲蓝少量自泪小点注入泪囊,可发现蓝色囊状结构),经泪小点插入泪道探针至泪囊,活动探针并于内镜下再次确定骨窗外为泪囊.用镰状刀切开泪囊壁,形成"C"形瓣翻向后以覆盖相应骨缘,将游离端压入粘骨膜与骨面之间.用庆大霉素、地塞米松自泪点冲洗泪道,将妥布霉素地塞米松眼膏自泪点注入,直至自造口处溢出,复方呋喃西林明胶海绵片放置于术腔.术后常规运用抗生素3～5 d、妥布霉素地塞米松眼液点眼、复方呋喃西林滴鼻液滴鼻、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻治疗,48h后取出明胶海绵并清理术腔,用庆大霉素、地塞米松冲洗泪道,之后再注入妥布霉素地塞米松眼膏,隔日1次,5～7 d后出院.出院后1月内每周1次行泪道冲洗,并在鼻内窥镜下清除鼻腔内的血痂、分泌物、水肿粘膜及肉芽组织,之后半月1次、1次/月,直至术腔完全上皮化,泪道冲洗通畅.

1.3 疗效标准

①治愈:无溢泪、流脓,泪道冲洗无阻力3个月以上,鼻内镜下见中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形态良好,周围粘膜上皮化;②好转:偶有溢泪,泪道冲洗通畅或加压后通畅,泪囊造口相对较小或未上皮化;③无效:溢泪、流脓症状无改善,按压泪囊部位见泪小点处返流,泪道冲洗不通,造口封闭或肉芽组织增生自造瘘口突出并封闭造口.

2 结果

随访3个月～2年,平均随访10个月,治愈28例(90.32%),有效2例(6.45%),无效1例(3.22%),有效率为96.77%.无效者冲洗时阻力较大,鼻内镜下见泪囊造瘘口封闭,肉芽组织自泪囊造口处突出堵塞造瘘口,加压冲洗时见冲洗液呈细线状喷出,再次在局麻下行肉芽切除,扩大造瘘口,术后随访6个月未再出现造瘘口封闭.

3 讨论

鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的有效方法.鼻外路径泪囊鼻腔吻合术为Toti于1904年首次采用,之后广泛应用慢性泪囊炎的治疗,为眼科医师治疗慢性泪囊炎的传统方法,尽管具有较好的临床疗效,但由于该术式需经患眼内眦部行一弧形切口,影响美观;且手术创伤较大,操作较复杂,术野暴露差,术后由于组织创伤粘连以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口,肉芽增生和疤痕形成可能造成吻合口闭合,手术失败[2].国内外许多术者探索经鼻内行泪囊鼻腔吻合术,但经鼻孔直接观察操作术野小,照明差,操作不便.也有术者经泪小管内窥镜进行手术治疗[3],该手术采用激光光纤发射将鼻泪管开口打开,但所打开的孔径较小,发生术后再堵塞的几率较大,并且较易并发泪道出血,手术中泪道内窥镜的反复机械性摩擦可能再次造成泪道的损伤粘连,故也难以推广.解剖上泪囊与鼻腔仅相隔鼻粘膜及骨性泪囊窝两层结构,泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端,提示经鼻行泪囊造孔术叫传统经皮手术更为简捷、易行和安全[4].经鼻鼻内泪囊鼻腔吻合术从1921年创用,直至1989年后McDonogh等相继在内窥镜监视下实施了经鼻泪囊鼻腔造孔术,为慢性泪囊炎手术治疗提供了一条新的途径.经过了数十年的发展及完善,随着鼻内镜在鼻眼相关疾病的应用,经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术逐渐取代眼科传统的鼻外术式[5],同时也更为患者所接受.其优势在于:①面部不残留疤痕,更容易被患者尤其是女性所接受;②手术损伤小,术中视野好,出血少,且造口封闭及粘连再次手术操作简便,给患者带来的痛苦较少;③可同时处理影响鼻泪管的鼻腔因素,如中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、鼻息肉等.④术中对泪囊周围组织损伤小,可保留泪囊原有功能[6].⑤避免了经鼻外路径造成内眦血管韧带、血管及眶周组织的损伤[7].

综上所述,经鼻内镜治疗慢性泪囊炎具有手术操作简便,术中损伤小,面部无疤痕,对手术器械要求相对简单等优点,所以成为目前治疗慢性泪囊炎的理想方法,且适合在基层医院推广.但应该重视术前泪囊造影,详细检查排除泪小点、泪小管阻塞而至的溢泪,术中泪囊的定位以及骨窗的大小,术后的泪道冲洗、造瘘口的肉芽生长情况、局部药物的应用、鼻腔痂皮的及时清理等因素的综合处理[8],避免给患者带来不必要的损失和痛苦.

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