剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断与治疗

陈林霞

江苏省启东市第六人民医院,江苏启东226211

宫产子宫瘢痕部位妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)指的是胚胎或者为受精卵在刨宫产术后瘢痕的地方着床,它属于异位妊娠,危险性极大,它通常在孕妇刨宫产术后产生的一系列并发现象.在1978年出现了首例案例,新如今孕妇选择刨宫产的人越来越多,危险性也遇到来越大,发病率也在逐渐增多.由于各个方面病理等多方因素的特殊原因,早期的确诊是很难的,多见因为临床确诊失误进行人工的流产或者清宫出现孕妇大出血,让很多的孕妇丧命或者没有子宫.为此,及早的诊断治疗是重中之重.为探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)有效的诊治方法,对该院2005年1月-2011年10月的19例CSP患者进行早期诊治的方法进行分析.

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料统计19例子宫瘢痕部位妊娠的患者,其中患者的年龄分别在23～39岁之间,其中的平均年龄为32.1岁.其中有4名患者曾经有2次刨宫产的经历,剩下的为1次,都是通过下段横切口来完成的,距离上一次的时间为1.5～10年,其中平均的时间为4.21年.

1.2 临床现象

其中这19例的患者都存在停经的经历,40～65 d的停经时间.均值为45.2 d,其中下腹有疼痛感的患者就有9例;其中不同程度、不同规则的出血患者有12例;其中>300 mL出血的患者为6例.妇科临床检验:子宫体内明显大于正常患者的有9例;宫颈外观无异常的12例;伴有子宫下段肥大、膨大的患者7例.

1.3 辅助性检验分析

通过辅助性的检查表明19例的患者尿检HCG的结果都为阳性,血β-HCG 2 050～18 446 mIU/mL,都大于正常标准.通过超声的检查得知有7例的患者被检查出来子宫下段剖宫产瘢痕明显的有团块出现,有丰富的血流;在检查过程中可见胚胎和孕囊的患者有3例,膀胱和子宫两者之间处于正常的子宫肌层组织2～5 mm不等.

1.4 诊断依据

①尿检HCG检查成阳性的患者,且血β-HCG逐步上升.②通过彩超的检查结果表明妊娠囊或混合性包块处于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕的位置,膀胱和子宫两者之间的组织很薄或者是缺失.③伴有阴道出血、停经的患者.

1.5 治疗手段

在肌肉深处注射氨甲喋呤(MTX)药物,1次/d,共使用5 d,口服用药25 mg的米非司酮,1次/d,与此同时伴有抗生素药物的控制及治疗,通过以上的临床治疗后1周再进行B超及血β-HCG的重新检验,该次的检验结果再决定用什么治疗方法,例如,B超结果表明子宫峡部包块变小,血β-HCG<500 mIU/mL,就要求患者通过超声的引导之下进行清宫处理,然后再服用25 mg/d的米非司酮药物治疗,直至正常;如果通过B超检查并未缩小,血β-HCG>500 mIU/mL,再进行药物予以治疗,直至血达到血β-HCG>500 mIU/mL,再进行手术治疗.在手术过程中,如果β-HCG未见下降和包块无增减的情况下,进行CSP清除以及子宫修复.如果在手术过程中对于患者无法更好的控制血量,需将整个子宫完全切除.

2 结果

在19例宫瘢痕妊娠的患者中有1例患者经过检查后需要在1周后进行清宫处理,在15～21 d内进行口服药物协助治疗;有7例患者是通过药物治疗并同手术清宫处理治疗.血β-HCG通过治疗后达到正常标准,3～5个月月经也逐渐恢复了正常.还有1例的患者由于子宫峡部包块缩<10%,血β-HCG 1 000 mIU/mL,追加药物予以治疗,1周后血β-HCG<500 mIU/mL,再进行刮宫处理术,然后继续服用此药物非司酮,在经过21 d以后复查结果正常,随后5个月后月经慢慢恢复;有6例患者由于误诊导致阴道出血不断,然后通过超声检验怀疑是子宫瘢痕部位妊娠,服用药物合并刮宫治疗,通过以上的治疗后1周,其中有4例患者做了手术,继续服用药物21～28 d血β-HCG逐渐的达到正常的标准,4～6个月月经也正常了.有其中2位患者其包块没有缩小,血β-HCG>2 000 mIU/mL,对于这类的患者就需要对CSP进行清除以及子宫修复.有6位患者经过清宫手术后或者人工流产后其出血状况为300～1 500 mL,对于这类的患者也需要对CSP进行清除以及子宫修复.1例中期疤痕子宫妊娠,因胎盘植入子宫疤痕处引起产后大出血,行子宫次全切除术.手术治疗后7 d痊愈并办理了出院手续.以上患者通过手术治疗都得到了病理上的临床诊断.

3 论述

实施子宫下面的刨宫产,对于切口的部位再怀孕就会导致一些列术后的并发症,对于子宫切口处再次怀孕就非常危险,属于异位怀孕.换言之也就是受精卵通过裂隙进入子宫深处.这一细微的裂痕可能是原有刨宫产后愈合不成熟后者手术不是很成功导致的,然而受精卵为此通过这样的裂痕或者附近生长,慢慢的将其裂列扩大,或者胎儿在成长的过程中深入到基层组织当中,通常也会由于无数次的刮宫,使其内在受到损伤,不完全的修复,还有的原因是由于在手术过程中通过快速的缝合,使其线缝合不到位,这一原因是导致胎盘植入的频率高的重要原因.

3.1 及早诊治

对于此类病情来说,在临床上是很少见的,对于早期诊断来说存在着一定的难度.但是我们可以观察患者的生理情况,以及不规则的出血程度,血β-HCG有明细的升高,患者腹痛没有什么感觉,只有通过超声才能更加的直接并且准确的诊断其症状.Vial等提出超声诊断CSP的临床依据:①没有胎盘组织在官腔内部.②通过多普勒仪器检查显示切口妊娠血流灌注丰富.③在子宫前壁和膀胱之间有孕囊显示.④通过阴道超声探头轻压没有发现孕囊从宫颈内口水平离.⑤矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层.可以确诊其病理为CSP.该组19例患者中,有7例首诊诊断通过B超诊断明确,有36.84%的患者确诊正确,经B超复查为CSP后行药物加清宫术,治疗成功率100%;有6名患者因为诊断有误通过药物流产,有31.58%的患者误诊,有4例患者通过药物加清宫术,有66.67%治疗成功.所以通过超声诊断才能及早的确诊,特别是阴道的检查.对于那些通过超声检查,但是没有获得典型图像的患者,如果存在可疑性,可以通过MRI检查进行确诊.如此同时,通过宫腔镜检查如果发现结果呈现红色样或者发现有病变的地方,方可确诊,膀胱镜检查可用于排除膀胱受浸润.

3.2 早期的治疗

只有通过早期的发现,早期的治疗才能得到最佳的效果,研究显示,该19例的患者都属于剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠,但是治疗的手段截然不同.结果表明,诊断的时间与手段是相辅相成的.其中有7名患者初步诊断非常的明确,以保守治疗为准,治疗的结果极佳,达到100%,有6例患者由于误诊导致阴道出血不断,然后通过超声检验怀疑是子宫瘢痕部位妊娠,服用药物合并刮宫治疗,治疗效果达到66.67%,药物米非司酮和MTX是治疗的首选药物,米非司酮是一种孕激素拮抗剂药物;而MTX是一种克制细胞繁殖、细胞代谢的药物,可以干扰活的胚胎组织,应用这两个药物后,在进行检查,如果血β-HCG<500 mIU/mL,再做刮宫的话,大大的提高了手术的效果.

3.3 预防措施

首先要严格控制刨宫产比例,加强医院和孕妇的医学教育.对于曾经有刨宫产的妈妈们来说,应该加大避孕的教育,减少并非自愿怀孕的患者,一旦发现自己怀孕,无论自己是否曾经有过阴道出血的情况,都应该第一时间进行B型超声检测,查看一下本次怀孕着床点在哪里,如果是在峡部瘢痕部位,就应该对其阻力的指数以及流血的状况进行观测,一定要注意不能随便的终止患者的妊娠,一定要找出问题的原因在哪里,剖宫产的术式和瘢痕部妊娠的关系性进行分析.变更手术的方式是一项很好的预防办法.以上表明,对于那些曾经采取刨宫产生孩子的女性来讲,如果再孕育,需要在怀孕前通过超声的检验来观察曾经切口处的子宫壁是否完整,CSP且重点排除,与此同时一旦发现问题,及早的服药加刮宫治疗,如有必要的时候必须进行刀口部位的子宫修补.如果在手术过程中没有办法控制好大出血的话,必须采取子宫全部切除术.

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