剖宫产术后瘢痕妊娠10例分析

张旗炘

剖宫产术后瘢痕妊娠10例分析

张旗炘

目的探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的临床诊断与治疗方法。方法对本院10例剖宫产术后瘢痕妊娠的资料进行回顾性分析。结果10例均有子宫下段剖宫产史，2例于突然出现无痛性大量阴道出血而来院急诊，诊断为子宫瘢痕处妊娠破裂，予行子宫切除术；1例因停经8周B超提示子宫疤妊娠，行开腹行瘢痕妊娠切除术；4例停经7周，B超提示瘢痕妊娠，收入院后给予药物治疗。2例停经7～12周，其中两例B超提示瘢痕妊娠，头臀长分别为33 cm及41 cm，见包块向膀胱突出，药物治疗后行子宫瘢痕妊娠组织切除+瘢痕缺陷修补术。另1例停经7+周孕囊小未经预处理直接手术。结论剖宫产术后早期妊娠应注意瘢痕妊娠的发生，提高其诊断率可减少子宫切除率。

剖宫产术;瘢痕妊娠;早期诊断

瘢痕妊娠指的是有过剖宫产、子宫肌瘤摘除等手术史而出现瘢痕子宫的人群再次妊娠时，孕囊着床在子宫原瘢痕处。瘢痕子宫壁较正常子宫的壁薄而且纤维增多，一旦妊娠处妊娠常导致的阴道大量流血以及晚期的子宫破裂，甚至威胁患者生命[1-3]，是产科医学亟待解决的问题之一。笔者为了探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的临床诊断与治疗方法，通过对本院10例剖宫产术后瘢痕妊娠的资料进行回顾性分析，具体情况如下。

1 临床资料

本院2009年1月至2013年1月10例瘢痕子宫妊娠患者，年龄23～35岁，平均(25.7±4.1)岁。既往有2次剖宫产史的患者有1例，占10%，余9例均为1次剖宫产史患者，所有患者剖宫产的切口方式均是采用子宫下段横切口的方法。患者发生瘢痕子宫妊娠的时间距离最近一次剖宫产术的时间是3个月～4.5年，平均(27.1±2.3)月。停经时间36～128 d；平均(61±3.4)d； 10例均可见子宫峡部或子宫下段体颈交界处不均质团块，8例见明显孕囊。

2 治疗方法及结果

2例停经9～10周人院时已出现失血性休克症状，以异位妊娠、失血性休克行剖腹探查术，其中1例腹腔内出血达3000 ml，开腹见子宫峡部破口5 cm，见胎盘及胚胎，行子宫次全切除术。1例停经8周，阴道流血3 d，B超提示子宫疤妊娠，行开腹行瘢痕妊娠切除术。4例停经7周，B超提示瘢痕妊娠，予甲氨喋呤+米非司酮杀胚治疗，监测血β-HCG，至胚胎活力下降后，行B超监护下清宫术，手术成功，无并发症。另2例停经7～12周，其中两例B超提示瘢痕妊娠，头臀长分别为33 cm及41 cm，见包块向膀胱突出，及胚胎心管搏动，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，监测血β-HCG，胚胎死亡活力下降后经阴道行子宫瘢痕妊娠组织切除+瘢痕缺陷修补术，另1例停经7+周孕囊小未经预处理直接手术，均取得良好效果。

2.2随访结果 10例患者均获得随访1～12个月，除1例子宫次全切除术外，9例在术后30～40天恢复正常月经，占90%，3例再次妊娠，占30%。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是危险的异位妊娠，随着剖宫产发生率的逐年增加，子宫瘢痕妊娠的发生率耶随之上升。笔者认为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病机制主要有以下几方面：剖宫产后瘢痕处妊娠的发生原因主要有记下几点：首先，剖宫术或人流术等操作对子宫内膜产生机械性损伤，内膜的修复不理想，使子宫的的血供较正常组织减少，导致瘢痕愈合进程受阻，瘢痕裂开。再者，部分子宫内膜存在炎症，精子卵子结合成受精卵着床后由于子宫内膜炎症导致其无法得到充足血供，胚胎为得到充足血供，部分向子宫切口处身伸展摄取营养。

根据临床研究可知瘢痕妊娠存在两种情形：第一，受精卵在瘢痕处着床，随着发育的不断进行逐渐向向宫颈管内伸展，此类型的瘢痕妊娠甚至可以实现足月妊娠。在剖宫产术中可见排盘植入，如若植入面积大较深，应该考虑切除子宫，避免大出血。第二，滋养细胞在瘢痕处生长发育，并逐渐向肌层深入伸展，导致肌层内妊娠的出现，使子宫在妊娠早期就出现破裂，形成大出血[6]。

子宫瘢痕妊娠的治疗主要有药物治疗、宫腹腔镜联合手术以及局部病灶切除+子宫修补术。药物通过杀死胚胎，排出孕囊，保留患者的生育功能，本研究使用米非司酮+氨甲喋呤，氨甲喋呤通过抑制二氢叶酸还原酶，阻断DNA合成，使胚胎停止发育。米非司酮既能杀死胚胎组织，又不破坏输卵管组织，从而保持输卵管通畅，故本研究有4例使用米非司酮+甲氨蝶呤治疗获得成功。宫腹腔镜联合手术用于通过B超检查及MRI评估孕囊向腔内生长的瘢痕妊娠，经药物治疗或已行子宫动脉栓塞术后出血减少，血HCG下降至<1001U/L，妊娠物小于等于3 cm，距浆膜≥2 cm，彩超血流不丰富者。局部病灶切除+子宫修补术，适用于子宫瘢痕妊娠部位肿块较小，出血少，有生育要求的患者。

总之，剖宫产瘢痕妊娠对妇女的生命有严重危害性。应该严格掌握手术指征，确保发病率有效降低。

[1] 纪新强.甲氨蝶呤和米非司酮联合治疗非破裂型输卵管妊娠.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(5)：299-300.

[2] 杨清，尚涛．剖官产后子宫瘢痕处妊娠的临床特点与处理．实用妇产科杂志，2004，20(5)：265-266.

[3] 陈利琼，朱雪琼，曹华妹，等．剖宫产子宫切口瘢痕妊娠16例临床分析．中国妇幼保健，2010，25：3561-3562.

[4] JurkovicD，HikllabyK，WoelferB，et al．First-trimesterdiagnosis andm anagement ofpregnancies implanted into the lower uterine segmentCesareansection scar．UtrasoundObstetGynecol，2003，21(3)：220-227.

[5] Sew Huangl．Xesareanscapregnanuy：issuesinmanage-ment．UltrasoundObstetGynecol，2004，23(3)：247-253.

[6] 朱鸿辉，王伟民，龙雯晴．子宫下段剖官产术切口处早期胚胎着床的治疗．中华妇产科杂志，2003，38(4):235-237.

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