胸内甲状腺肿36例诊治分析

聂志鸿

本院胸外科自2000年10月至2012年11月共手术治疗36例胸内甲状腺肿患者，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，男13例，女23例，男女之比为1∶1.77。年龄29～76岁，平均53.25岁。甲状腺肿右侧为主19例，左侧为主10例，双侧者7例。

1.2 临床表现 36例中主要症状是胸闷气急14例，刺激性咳嗽6例，胸痛4例，颈部触及包块4例，呃逆2例，无任何症状经查体发现6例。

1.3 治疗方法及结果 本组36例均行手术治疗，手术切口选择颈部低位领式切口23例，低位领式切口加正中劈开胸骨5例，正中劈开胸骨4例，胸部右后外侧切口4例。经手术治疗全组36例均临床治愈。术后病理报告:腺瘤及腺瘤伴囊变出血共22例，异位甲状腺5例，甲状腺肿局部癌变2例，甲状腺髓样癌2例，结节状甲状腺肿2例，甲状腺钙化结节1例，转移性甲状腺癌及原发甲状腺癌术后复发各1例。

2 讨论

胸内甲状腺肿是胸骨后或纵隔单纯甲状腺肿大或甲状腺肿瘤，它可以是颈部甲状腺肿向胸骨后的延伸，也可以是异位的纵隔内甲状腺肿，因其位于胸骨后或纵隔内，不易被发现，给及时诊断和治疗带来一定困难。胸内甲状腺肿多数是良性甲状腺肿大或腺瘤，少数是甲状腺癌，有时肿瘤的良恶性，以及肿瘤与结节性增生之间在手术前是不易确定的，甚至在病理组织学上亦很有争论［1］。本组36例中女性占23例，比率为63.9℅，证实胸内甲状腺肿以女性为多。

胸内甲状腺肿明显增大时才出现压迫症状，但胸骨后间隙狭窄，故胸骨后甲状腺肿有时即使肿瘤不大亦可在早期出现症状。压迫气管会出现刺激性咳嗽，食管受压可出现吞咽不适，而肿瘤较大或完全位于内脏纵隔间隙压迫血管及其周围组织的患者常有胸内闷胀、胸背部疼痛，以及上胸部及颈部表浅静脉怒张，上肢浮肿等上腔静脉压迫征得表现。至于伴心慌、气急、盗汗、高血压等，则提示有甲状腺功能亢进的存在。本组36例患者中无甲亢者，说明胸内甲状腺肿并甲亢者较为少见，但合并甲亢者一定要用药物控制后再行手术治疗。

对于甲状腺肿患者X线检查是主要手段，可以见到上纵隔轮廓清晰阴影，向单侧或双侧突出，气管受压移位，阴影外上缘往往与颈部软组织融合相连，约25%病例可见钙化。吞咽动作时，肿块上下运动。CT扫描常可显示气管移位、被压、食管受压等。MRI和B超可以进一步了解肿块遇周围组织关系，显示肿块与甲状腺肿的血供有关的“血流”排泄，提示肿块的内在本质，排除血管瘤的可能性。放射性核素扫描对合并甲状腺功能亢进及腺组织有吸碘功能者提供诊断依据。

甲状腺肿患者一旦确诊，即应手术摘除。手术切口的选择应根据甲状腺大小，进入纵隔的深度等决定采用颈部低位领式横切口还是前胸切口或胸骨正中切口，必要时做右胸后外侧或左后外侧切口［2］。颈部低位领式横切口为首选，大多数位于前上纵隔的坠入性胸内甲状腺肿可经此切口取出，有时全麻时肌松剂后肿物可以自动上移至颈根部。本组36例患者有23例均经此种切口顺利取出肿物。如果低位颈部领式横切口下若手指钝性分离遇有阻力，切勿盲目强行分离，此时应加上胸骨正中切口，劈开上半胸骨，扩大胸廓入口进行操作。对于术前不能明确诊断或胸内迷走甲状腺肿及体积过大不能经颈部取出的，可采取胸部切口，术中应该注意甲状腺血管结扎牢靠，肿物切除后缝合残留的被膜囊，可有效预防术后出血，术中分离肿物应从被膜内钝性分离，可有效避免损伤喉返神经。术中发现有气管壁软化者可将气管软化部分外壁采用肋骨片作支架，将软化管壁固定在骨片上。值得注意的是，无论何种切口，术中均要尽可能避免损伤喉返神经。术前气管受压严重的患者，麻醉插管有时会困难，术中、术后应保持呼吸道通畅，必要时术后气管切开，以防气管软化。

［1］ 段德溥，秦文瀚.现代纵隔外科学．北京:人民军医出版社，2001:267．

［2］ 董志伟，谷銑之.临床肿瘤学．北京:人民卫生出版社，2002:833．