机械通气在危重症手足口病患儿中的应用研究

李晓玲 韩传映 吴春芳 屈伟光 况红华

手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于5岁以下儿童，危重症主要由肠道病毒71型(EV71)及柯萨奇病毒A组16型(COA16)引起，表现为手足口腔臀部等部位的疱疹、斑丘疹等，引起多种并发症，病情快速进展可演变为神经源性肺水肿(NPE)、和(或)肺出血，最终导致死亡［1］。漯河市中心医院(漯河医专一附院)是漯河地区重症手足口病(HFMD)定点收治医院，2009年3月至2012年8月共收治重症手足口病(HFMD)患儿587例，其中危重症38例，在综合治疗基础上应用机械通气治疗38例。本研究旨在了解机械通气在危重症手足口病(HFMD)中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 漯河市中心医院儿科于2009年3月至2012年8月共收治重症手足口病(HFMD)患儿587例，其中危重症因出现呼吸功能障碍及神经源性肺水肿经气管插管机械通气治疗38例。所有患儿均符合卫生部《手足口病的临床诊疗指南》(2010年)中规定的手足口病的诊疗标准及危重症的诊疗标准［2］，且于入院当天采集大便标本或肛拭子送漯河市疾控中心实验室进行肠道病毒检测，其中 EV71阳性 30例(78.9%)，COA16阳性 6例(15.8%)，其他病毒 2例(5.3%);经治疗抢救成功33例，放弃治疗5例，死亡0例;其中男23例，女15例;年龄最小6月，最大3岁，平均年龄1.5岁;机械通气时间2 d～35 d，平均5.2 d;住院时间10 d～60 d，平均 15 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗根据病情本组病例均给予甲基强的松龙针10～20 mg/(kg·d)，连用3 d后减为2～3 mg/(kg·d)，1～2 d停用;静脉用丙种球蛋白1 g/(kg·d)，连用2 d;快速输入20%甘露醇降颅压;血管活性药物的应用，根据血压、循环的变化适当选用米力农、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等药物。其他对症治疗:降温、镇静、止惊等，监测血糖;保护脏器功能以及抗病毒、预防细菌感染等。

1.2.2 机械通气治疗

1.2.2.1 机械通气指征 ①频繁抽搐、肢体抖动或震颤。②眼球震颤、双眼凝视或双眼上翻。③呼吸节律改变(呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸或叹气样呼吸3次/10 min及以上)。④与体温不符的呼吸和心率增快，且气道出现分泌物。⑤短期内肺部出现湿啰音或胸片有渗出性改变。⑥面色苍白、苍灰或发绀。⑦末梢循环差，出冷汗，血压急骤下降。有任意一项者立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。

1.2.2.2 机械通气方法 采用瑞士HAMILTON-C2呼吸机，应用压力控制下的同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，无自主呼吸及严重肺出血时应用压力控制模式(PCV)，呼吸机的初调参数:吸气峰压(PIP)20～35 cmH2O，呼吸末正压(PEEP)4～15 cmH2O，呼吸频率20～40次/min，潮气量6～8 ml/kg，吸入氧浓度80% ～100%，有肺水肿、肺出血表现的呼气末正压(PEEP)设为8～15 cmH2O。上机30 min后根据血气分析结果和肺部情况调整呼吸机参数，氧浓度逐渐降至30～40%，肺出血患者病情稳定2～3 h后下降PEEP 1～2 cmH2O，以采用最低条件的呼吸机参数使动脉血气维持在正常范围。机械通气治疗的同时，监测患儿的心率、血压、尿量、毛细血管充盈时间等，病情稳定后每天查1次血气分析，并逐渐调整呼吸及参数直至撤机。

1.2.2.3 上机后的管理 ①插管上机后即摄胸片，了解插管位置及肺部病灶情况，机械通气过程中适时复查胸片，以防肺损伤、气漏等。②注意观察神志、反应、面色、末梢循环、痰量及性质，吸痰的耐受情况、胸廓起伏、呼吸音、肺部啰音等。③气道管理:湿化气道、及时拍背、必要时吸痰，肺出血时尽量不吸痰，保持气道通畅，密切观察生命体征的变化。

1.2.2.4 撤机指征 患儿意识清楚，自主呼吸平稳，咳嗽排痰有力，血压、心率稳定，酸碱失衡、水电解质紊乱基本纠正，末梢循环良好，动脉血氧分压≥80%、动脉血二氧化碳分压≤50%，SpO2维持在90% ～95%，机械通气时间不少于48 h，逐渐调低呼吸机参数，气管内吸不到血性分泌物，复查X线胸片显示肺部渗出性病变明显吸收或消失，呼吸机模式改为CPAP模式直至撤机。

2 结果

本组38例患者中经过抢救治疗，33例治愈出院，5例放弃治疗自动出院，死亡0例。其中上机时间最短48 h即成功脱机拔管，机械通气时间最长35 d，呼吸机相关性肺炎3例，吞咽障碍1例。其中1例患儿入院时神经源性肺水肿、肺出血，呼吸心跳停止，经抢救心跳恢复，机械通气后24 h内循环衰竭得到纠正，但患儿15 d内无自主呼吸，20 d时自主呼吸活跃，意识清醒，无明显肺部感染，因患儿无吞咽功能，致2次撤机失败，最终上机35 d撤机成功，随访7个月后患儿恢复吞咽功能。

3 讨论

手足口病重症是指有手足口病临床表现，同时伴有肌阵挛或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、神经源性肺水肿等并发症［3］，其中尤以并发神经源性肺水肿患者病情凶险，病死率高，若不能及时插管机械通气，患儿往往在数小时内死亡。神经源性肺水肿(NPE)是指在无心肺肾等疾病情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿［4］。目前认为与脑干损伤有关，NPE患儿颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，动脉血压急剧增高，左心室射血减少，体循环内大量血液进入肺循环内［5］。此外，NPE也可能与全身炎性反应导致的肺血管渗透性增加有关［6］。早期辨别重症病例，及早监测生命体征，早期干预是救治成功关键。神经源性肺水肿、肺出血时因气道被血性液体所充满，严重影响通气换气功能，患儿严重缺氧，使PaO2降低、PaCO2升高，肺顺应性差，早期气管插管进行机械通气是公认的一种不可替代的治疗方法，应用SIMV+PSV通气模式，需要适当提高PEEP和PIP，适当延长Ti，应用较高气道压力一方面可减少回心血量，减轻肺血管高灌注，减少肺血管渗漏，另一方面也可使肺泡、肺间质水分透过肺血管屏障重吸收，促进了肺水肿的消退;一定水平的PEEP通过对气道和肺泡的机械性扩张作用可以防止肺泡过早陷闭，并使萎陷肺泡重新开放，增加功能残气量，有利于肺内气体均匀分布，同时促进肺表面活性物质释放，减轻肺水肿，使肺顺应性增加，气道阻力降低，有利于通气，使通气血流比值更于趋向正常，增加气体通过肺泡膜弥散，迅速纠正顽固性低氧血症，打断缺氧-脑损伤-颅高压-NPE这一恶性循环，控制颅压增高趋势。

通过对本组38例患儿的机械通气治疗，我们有如下体会:首先，注重一个“早”字，早辨别、早干预、早插管上机、早撤机，如患儿出现以下五项中的一项并出现乳酸明显升高，即应早给予机械通气:a.休克发展迅速;b.出现眼球震颤、双眼上翻、频繁肢体抖动、意识障碍等脑干症状;c.呼吸频率增快或呼吸节律不规整;d.末梢循环不良，皮肤大理石纹或皮疹，同时出现心率增快;e.X线渗出性改变进行性加重等。早期呼吸支持可明显缩短上机时间，有利于尽早撤机，减少呼吸机相关性感染，减少机械通气并发症及改善预后［7］。部分患儿神经系统损害以意识障碍、呼吸节律改变为表现，临床上可见呼吸浅慢、抽泣样呼吸、叹气样呼吸，系病毒侵犯脑干、导致中枢性呼吸障碍所致，及时机械通气呼吸支持治疗，使之维持正常氧饱和度和水电解质平衡，有助于疾病恢复。其次，注重一个“细”字，观察患者要心细、认真及时发现问题，及时解决，分秒必争。选用适当的通气模式和呼吸机参数，本组病例我们采用压力控制下的同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，无自主呼吸及严重肺出血时应用压力控制模式(PCV)，适当保留患儿自主呼吸，有利于及早撤机拔管。采用肺保护性通气策略，Vt6～8 ml/Kg，PIP20～35 cmH2O，根据患儿肺水肿严重程度选用适宜PEEP(4～15 cmH2O)，无明显肺水肿者予4～6 cmH2O的PEEP，有肺水肿、肺出血者予8～15 cmH2O的PEEP，根据病情随时调整参数，并注意监测血流动力学指标，防止并发症，患儿病情平稳后逐渐降低呼吸机支持条件，促进自主呼吸恢复。高水平PEEP对肺水肿、肺出血有效，但高水平PEEP通气可引起颅内压增高，对颅高压者不建议高水平PEEP通气。我们在积极脱水降颅压的同时采用适宜的PEEP，使肺水肿病情缓解，未发生严重的不良反应。在神经源性肺水肿的治疗中，适当的PEEP通气是必须的［8］。

本组病例38例危重症手足口病患儿，治疗有效33例，放弃5例，死亡0例。5例放弃治疗病例，该组患儿插管时已有肺出血同时合并有循环障碍，插管上机后肺水肿、肺出血无改善，持续血压偏高，心率偏快，最终心率、血压下降，呼吸循环衰竭家属放弃治疗。对手足口重症心肺衰竭期患儿的治疗，循环衰竭纠正已很困难，而插管上机和镇静药物的使用对循环亦有不利影响，抢救失败病例多在此期，治疗中对此类病例的呼吸机参数设置有待进一步探讨，抢救成功仍依赖于早诊断、早干预。

［1］田庆玲，庞保东，张双，等.早期机械通气治疗手足口病危重症的临床观察.中国小儿急救医学，2010，17(3):220-222.

［2］中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)，2010.

［3］周伯平，李成荣.肠道病毒EV71型手足口病.北京:人民卫生出版社，2009:233.

［4］许川，李兵仓，王建民.神经源性肺水肿的研究进展.中国急救医学，2000，20(10):626-627.

［5］CHANG L Y，HUANG L M，GAU S S，et al.Neurodevelopment and cognition in chidren after enterovirus 71 infection.N Engl J Med，2007，356(12).

［6］董广宇，郭伟，陈建良，等.神经源性肺水肿研究现状.国外医学神经病学与神经外科学分册，2004，31(2):170-172.

［7］孙伟.手足口病并神经源性肺水肿的机械通气辅助治疗.安徽医学，2008，29(4):352-353.

［8］蔡栩栩，尚云晓，赵永.机械通气在重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿中的临床应用.中国小儿急救医学，2009，16(2):166-167.