关节镜下克氏针钢丝固定治疗胫骨髁间隆突骨折

张志强

胫骨髁间隆突撕脱骨折，即前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折，属ACL损伤的一种特殊类型，撕脱的骨折如得不到复位和有效固定，骨折将发生不愈合。近年来随着交通事故伤和运动伤的不断增多，该骨折的发生率呈不断增高的趋势，占整个ACL损伤的14%［1］。传统方法治疗有移位的骨折是切开复位内固定，一般创伤较大，对关节内干扰多，术后膝关节粘连几率高，影响功能康复。2010年06月至2012年10月，枣庄市中医医院骨伤科采用关节镜下克氏针钢丝固定技术治疗16例胫骨髁间隆突骨折患者，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性9例，女性7例，年龄18～57岁，平均27.4岁，车祸伤7例，运动伤3例，摔伤6例。按Meyer-Mckeever［1］胫骨髁间嵴骨折分型［2］:Ⅱ型 2 例，Ⅲ型 14 例。急性创伤15例，伤后至手术时间3～17 d，平均7.6 d，陈旧伤1例，伤后1月。合并半月板损伤3例;合并胫骨外侧平台骨折1例;合并内侧副韧带Ⅱ度损伤1例。伤前患侧膝关节无活动受限，就诊时主要症状是膝关节疼痛，不同程度的膝关节不稳，前抽屉试验及Lachman试验阳性。X线示髁间隆突骨折，骨折线清晰可见。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉下，上止血带。常规入路，首先进行关节腔灌洗，充分清除关节腔内积血及瘀血块。常规检查膝关节各腔室，特别注意两侧半月板前角有无撕脱，取出游离的碎骨块。如合并半月板损伤者则同时行半月板修整术。仔细清理清理骨折处骨床，清除骨折间血块、游离碎骨片及嵌夹于骨折端的软组织。于屈膝60-80°位，经AM入口用探钩对前交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨块试行复位，观察ACL紧张度，如存在松弛需进一步以髓核钳加深胫骨骨床，重点观察骨折面的吻合情况、ACL的松紧度和复位后骨折块是否影响膝关节的伸直。如骨块不能复位，应继续松解ACL，特别是韧带下方与胫骨平台的粘连处;如在伸膝时骨块与股骨髁间窝发生撞击影响膝关节伸直，则进一步打磨远端骨折面，使其不再发生撞击为止。骨折端修整满意后，骨折复位。用自制膝关节定位器引导定位，选择克氏针从胫骨近端穿向骨折前中部，并穿出0.5 cm已备钢丝固定，克氏针尾端截断折弯埋于皮下，然后分别在骨折块两侧用定位器钻孔，引人钢丝，使其通过骨折块，并在克氏针后侧穿过，屈伸膝关节观察骨折块的稳定情况和ACL的松紧度，满意后，拉紧钢丝在胫骨皮质外打结。

1.3 术后康复 术后石膏固定患膝于功能位两周，第3～4周用支具固定在完全伸膝位，开始进行下地部分负重行走、股四头肌等长收缩训练和髌骨内推训炼，0°～45°膝关节渐进活动度训练。第5～6周开始膝关节活动度超过120°。6周后去除支具开始灵活性训练。

2 结果

所有病例均获随访，随访时间为6～24月(平均11个月)。所有患者恢复顺利，未发生关节感染、关节僵硬等并发症，术后3月复查X线片示胫骨髁间隆突骨折复位满意，愈合良好。膝关节稳定，前抽屉试验和Lachman试验阴性。术后Lysholm膝关节功能评分为(93.8±1.8)分，其中优13例，良2例，可1例，优良率为93.75%。

3 讨论

胫骨髁间隆突骨折大多由于前交叉韧带撕脱引起，常常合并半月板损伤和关节内软骨损伤，是前交叉韧带损伤的一种类型，如果早期得到及时恰当的治疗，能较好的恢复前交叉韧带的稳定功能。反之可能造成膝关节不稳定或畸形愈合，致髁间窝撞击，引起伸膝受限，晚期只能通过前交叉韧带重建或髁间窝成形、骨块去除等手术方法予以补救。

骨折早期，创面血痂清除后，骨折块容易复位;而陈旧骨折，由于前交叉韧带的挛缩，胫骨骨折创面基底瘢痕化，骨折块解剖复位困难，因此手术时机最好在伤后两周以内。

传统的手术方法是采用经髌旁的长弧形切口进行复位固定，术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位，髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大，所以住院时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节僵直现象［3］。

Mclenn［4］最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间嵴骨折，用克氏针作固定。随着关节镜技术的发展，镜下手术以其创伤小、恢复快等优点取代了开放手术，大量的临床研究及我们的观察均显示［5，6］，关节镜下复位固定术后骨折能获得良好的愈合，膝关节功能明显改善。与传统的切开复位内固定相比，关节镜手术具有明显的优点:①手术切口小，对髌旁支持带及关节囊损伤小，减少术后粘连的机会，减轻了功能锻炼时的疼痛，有利于术后早期功能锻炼及膝关节功能恢复。②术中关节腔内大量生理盐水灌洗，充分清除关节腔血肿及瘀血块，减少了术后膝关节粘连和感染的机会。③关节镜下视野良好，不仅能够发现游离的骨碎片和伴随的半月板、软骨损伤，还能同时对其进行有效的处理。

胫骨髁间隆突撕脱性骨折的固定方式很多，如拉力螺钉，改良克氏针，经胫骨骨隧道钢丝、缝线绑扎等，应用得当均可获得良好的效果［7，8］。临床应用中我们体会到，经胫骨骨隧道绕骨块钢丝固定较为理想，手术操作简便，固定牢固，可早期活动。但钢丝固定是否稳定关键在于胫骨隧道的定位，若骨块较大，则内外侧隧道均穿过骨块，这样最为理想;若骨块较小，则前内侧隧道穿过骨块，后外侧隧道的出点应选在骨块的后外侧，以保证钢丝能将骨折块牢固地固定在理想的位置上，不随膝关节的屈伸而移位。

对于胫骨髁间隆突骨折，关节镜手术创伤小，有助于诊断并治疗合并损伤，克氏针钢丝固定技术使骨折复位和固定可靠，有助于早期进行膝关节康复训练，能够最大程度恢复膝关节功能，是一种治疗胫骨髁间隆突撕脱性骨折理想的方法。

［1］ Kendall NS，Hsu SY，Chan KM.Fracture of the tibial spine in adult and children.A review of 31 cases.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74:848-852．

［2］ Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52:1677-1684．

［3］ ZaricznyjB.A vulsion fracture of the tibial eminence:Treatment by open reduction and pinning．J Bone JointSurg，1977，59∶1111．

［4］ Mclenn JG.The role of arthrospic，surgery in the treatment of fracture of the intercondylar eaninence of the tibial．J Bone JointSurg(Br)，1982，64:477-478．

［5］ Kawate K，Fujisawa Y，Yajima H，et al.Seventeen-year follow-up of a reattachment of a nonunited anterior tibial spine avulsion fracture.Arthroscopy，2005，21:760．

［6］ 刘云鹏，杨柳，陈光兴，等.关节镜下胫骨髁间棘骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2006，8:330-333．

［7］ Bonin N，Jeunet L，Obert L，et al.Adult tibial eminence fracturefixation:arthroscopic procedure using K-wire folded fixation.Knee Surg Sports Tmumatol Arthrosc，2007，15:857-862．

［8］ Yang SW，Lu YC，Teng HP，et al.Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intereondylur eminence fractures in adults.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125:272-276．