外侧扩大“L” 形切口、不植骨、钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

王智 周雪明 刘彬 程树红

外侧扩大“L” 形切口、不植骨、钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

王智 周雪明 刘彬 程树红

目的评价外侧扩大“L” 形切口切开复位、不植骨、钢板内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折的治疗效果。方法采用外侧扩大“L” 形切口切开复位、不植骨、钢板内固定治疗28例34足有移位的跟骨关节内骨折，随访l8～30个月，平均24个月。结果按Maryland足部评分系统评价术后疗效。本组34足中：优25足、良7足、可2足，优良率94.1%。结论外侧扩大“L” 形切口切开复位、不植骨、钢板内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折效果良好。

外侧扩大“L” 形切口；不植骨；切开复位内固定

跟骨骨折约75%为关节内骨折[1]，以青壮年伤者较多，传统的斯氏针撬拨复位固定或者小切口切开复位都难以达到解剖复位，易遗留伤残，严重影响工作和生活。2008年1月至2010年2月，作者采用外侧扩大“L” 形切口切开复位、不植骨、钢板内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折患者(28例34足)，疗效满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例28例，男20例，女8例。年龄18～54岁，平均36岁。其中单侧跟骨骨折22例，双侧6例，共34足。致伤原因：高处坠落伤23例共29足，车祸伤5例共5足，均为闭合性骨折。主要症状：足跟部肿胀、疼痛、行走不能严重影响工作及休息。早期治疗为患足垫高，消肿、对症处理。均在全身情况稳定后，跟部肿胀消退、跗骨窦处皮肤出现皱缩后才手术治疗。按Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型中4例。受伤至手术时间7～15 d，平均9.3 d。手术时间50～110 min，平均70 min。所有患者术前术后均摄踝关节正侧位片、跟骨轴位片，并于术前行半冠状位及轴位CT扫描及三维重建，测量手术前后X线片，比较跟骨高度、跟骨宽度、跟骨长度、Bohler’s、Gissane’s的变化，采用配对t检验，对手术前后各相关指标进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

1.2手术适应证的选择 按俞光荣等[2]认为关节内跟骨骨折的手术适应证：①关节面不平整，台阶≥1 mm。②跟骨长度短缩明显。③跟骨宽度增加≥1 cm。④跟骨高度降低超过1.5 cm。⑤Bohler’s角≤15°。⑥跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm。⑦伴跟骨周围关节的脱位或半脱位。⑧跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。⑨跟骨轴位X线片示内翻畸形成角>5°，外翻≥10°。

1.3手术方法 麻醉成功后，患者健侧卧位，患肢上止血带，采用外侧扩大“L”形切口入路，于跟腱前外侧皮肤作纵行切口，高度约平外踝上3 cm，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，呈钝角再折向前，至第5跖骨基底近侧1 cm，长约11 cm, 全层切开直至跟骨外侧壁骨膜，锐性剥离，禁用电刀，将腓骨长、短肌腱和腓肠神经均包含在形成的全厚皮瓣中，显露距下关节和跟骰关节。翻开爆裂外膨的跟骨外侧壁，显露距下关节，直接观察到前、中、后关节面情况，用剥离器插入到跟距关节面的下面往上撬，恢复关节面的平整，恢复Bohler’s角、Gissane’s角。横向打入1枚斯氏针在跟骨结节侧方，用斯氏针往后下牵引恢复跟骨的高度及长度，适度外翻以矫正跟骨的内翻。助手挤压或锤击外侧壁恢复跟骨宽度，以克氏针临时固定，C臂机下透视跟骨侧位及轴位满意后，把外侧皮质盖回原处，骨缺损处不植骨，用适合的钢板螺钉固定，前端到接近跟骰关节，后端到跟骨结节。在与载距突相对应的钢板中间打入1～2个螺钉，尽可能倾斜15～20°，钻入固定到载距突。冲洗后皮下地位置引流管，分层缝合，弹力绷带适度加压包扎。

1.4术后处理 应用抗生素预防感染1～2 d，垫高患足，不用外固定、不用脱水治疗。术后3～5 d后开始膝关节、足趾的主动屈伸活动，术后48 h拔出引流管，更换敷料，保持患处清洁干燥，有渗液即换药。术后2周后拆线，6周内避免负重，3个月后完全负重。

2 结果

28例患者术后随访时间为18～30个月，平均24个月。本组病例术前测量患足Gissane’s角为(160.35±7.45)°,Bohler’s角为(8.5±3.6)°,术后Gissane’s为(134.25±6.34)°,Bohler’s角为(29.01±6.43)°，跟骨高度：术前(35.4±3.6)mm，术后(40.6±6.2)mm，跟骨宽度：术前：(42.5±3.2)mm,术后：(34.6±4.5)mm,跟骨长度：术前：(72.1±3.7)mm,术后：(76.8±4.1)mm，与术前比，P均<0.05。以Maryland足部评分系统评价术后疗效，本组34足中：优25足、良7足、可2足，优良率94.1%。术后2例局部皮下血肿，拆线后伤口部分裂开渗液，均经换药后愈合。

3 讨论

3.1切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的优点 跟骨骨折是最常见的跗骨骨折[3]，其中75%为关节内骨折，对有移位的跟骨关节内骨折，治疗要求为：解剖复位，坚强内固定及早期功能锻炼。解剖复位即满足以下要求：准确的关节面复位、恢复跟骨外形几何参数、恢复Gissane’s、Bohler’s角和后足的负重线。传统的治疗采用手法复位，斯氏针撬拨复位后给予石膏外固定，由于距跟关节是全身最大的负重关节，跟骨骨折后关节面得不到有效复位将发生距下关节疼痛及创伤性关节炎。而长时间石膏外固定易导致踝关节及距下关节僵硬致临床效果不理想，目前对有移位的跟骨关节内骨折采用切开复位钢板内固定的治疗方法已形成共识。本组患者术后早期即可进行功能锻炼，术后1月时踝关节功能恢复如常。跟骨关节内骨折采用切开复位内固定在直视下关节面复位满意，本组病例手术前后测量患足Gissane’s角、Bohler’s角。跟骨长度、高度、宽度,与术前比，P均<0.05，术后显著改善了跟骨几何参数。

3.2骨缺损区植骨与否存在争论 跟骨关节内骨折于复位后关节面后常出现后距下关节下方不同程度的骨质缺损，是否植骨目前国内外仍存在争议，Stephensen[4]认为植骨是必要的，可以避免后关节面的塌陷。李豫明等[5]认为植骨一方面对骨折块复位起支撑作用，另一方面可以填充骨折跟骨内的空虚，有利于骨折愈合。目前多数学者认为对复位后遗留骨缺损大于2 cm3者建议植骨。但Sanders[6]报道比较手术内固定、不植骨和植骨治疗两组患者并做随访后发现：植骨并不能改善骨折复位及患足功能恢复；不植骨不会导致复位关节面的骨折块移位，也能取得良好效果。Longino等[7]亦认为：植骨与不植骨在影像学和功能方面没有明显的差别。本组所有病例均未给予植骨，均达到骨性愈合，骨折块无移位，随访无塌陷。作者认为跟骨骨折后关节面复位后遗留骨缺损的部位本身为骨质稀疏区，承担负重作用有限，而且此处血运丰富，易于愈合，而且SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，解剖复位后遗留的骨缺损区常较小，故作者认为无需植骨。另外，不植骨还避免了取骨区并发症及伤口感染或异体骨移植可能导致的排异反应的发生。

3.3跟骨外侧皮瓣血运供应解剖特点及外侧扩大“L”形手术切口入路的优点 跟骨外侧表面皮肤与足底交界处皮肤以红白交界线划分，分别由两套供血系统供应，交界线上方的跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉供给，下方近足底的皮肤主要由足底外侧动脉供给，如手术切口靠上易损伤跟外侧动脉，导致切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死、愈合不佳或继发感染。如切口偏前易切断腓肠神经造成足外侧感觉缺失。根据此解剖特点而采用的外侧扩大“L”形手术切口的纵向部分在跟腱前外侧可避免腓肠神经的损伤；切口的水平部分在跟骨外侧红白交界线偏下方，可避免跟外侧动脉的损伤，两线成钝角相交于外踝尖与足底外侧缘之中点稍偏后处可避免交角处皮肤血运不佳。本研究中无1例发生伤口感染，出现2例皮下血肿为术后引流不畅所致，但皮缘未发生坏死，经换药后伤口愈合。本组病例显示：采用外侧扩大“L”形手术切口入路避免影响跟骨外侧皮瓣的血运及腓肠神经的损伤，降低了切口皮肤坏死的发生率。

总之，作者认为，只要把握适宜的手术时机，轻柔的手术操作，采用外侧扩大“L” 形切口、不植骨、钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可取得优良的治疗效果。

[1] Kitaoka HB, Schaap EJ, Chao EY, et al. Displaced intra-articular fratures of the calcaneus treated non-operatively. J Bone Joint Surg Am,1994,76(10):1531-1540.

[2] 俞光荣.跟骨骨折的手术治疗.国外医学:骨科学分册,2001,22(4):226-229.

[3] 王满宜.骨折治疗的AO原则.上海：上海科学技术出版社，2010：667-680.

[4] Stephensen JR. Surgical treatment of displaced intraartieular fracture of the calcaneus:a combined lateral and medial approach. Clin Orthop Relat Res,1993,5(290):68-75.

[5] 李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2007,1(22):77-78.

[6] Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[7] Longino D. Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:is it helpful? J Orthop Trauma,2001,15:280-286.

ExtendedlateralL-shapeapproach,no-bonegrafting,openreductionandinternalfixationofdisplacedintra-articularfracturesofthecalcaneus

WANGZhi,ZHOUXue-ming,LIUBin，etal.

DepartmentofOrthopaedics,DongguanPeople’sHospital,GuangdongDongguan523000,China

ObjectiveTo evaluate the results of intra-articular calcaneal fractures treated with no-bone grafting,open reduction and internal fixation using extended lateral L-shape approach.MethodsAccording to Sanders classification，34 calcaneus fractures in 28 patients of Sanders type Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ fractures were treated by open reduction,no-bone grafting,internal fixation. All patients were followed-up for 18 to 30 months(average 24 months).ResultsResults were evaluated using Maryland Foot Score and excellent results occurred in 25，good in 7，fair in 2，the rate of excellent and good clinical results were 94.1%.ConclusionOpen reduction and non-bone grafting,internal fixation for displaced intra-articular fractures of the the calcaneus are recommended.

Extended lateral L-shape approach; No-bone grafting fracture；Open reduction;Internal fixation

523000 东莞市人民医院骨科