套入捆绑式肠胰吻合在胰十二指肠切除术中的应用分析

陈红兵 吕忠船 郭吉田 姜立新 郑海涛 张翼飞

胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头癌、壶腹周围癌、胆管下端癌及十二指肠乳头癌等恶性肿瘤的经典术式。但因手术切除面积广，创伤性大，术式较为复杂，为此术后胰瘘等并发症发生率也高，对患者生命造成严重威胁［1，2］。本组通过对青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院胃肠外一科肝胆外科收治的346例胰十二指肠切除术行套入捆绑式肠胰吻合患者资料进行回顾性分析，旨在研究胰十二指肠切除术应用套入捆绑式肠胰吻合法临床疗效及安全性，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选的346例胰十二指肠切除术行套入捆绑式肠胰吻合患者，均为1997年2月至2011年6月我院肝胆外科收治的门诊住院患者。其中男245例，女101例，年龄37～78岁，平均65.05岁，其中胰头癌170例，胆总管下端癌91例，壶腹癌59例，十二指肠乳头癌11例，胰颈癌13例，十二指肠外伤2例，各个病例术前均明确诊断，无明显手术禁忌证。术前准备除2例外伤急诊手术外均同一般Whipple手术。

1.2 方法 术中探查及分离切除与Whipple手术相同。分离切除胰腺时在胰腺切缘左侧缘预先多游离出3 cm，备肠胰吻合时用。首先行肠胰吻合，吻合前根据胰管扩张程度选择适当粗细的硅胶管插入扩张的胰管内，用丝线固定1针。然后将另一端插入到黏膜由断端翻出与胰腺残端行间断缝合，一般6～8针。肠管只缝黏膜，胰腺缝合胰腺被膜。缝合完毕将胰腺残端套入肠管内，套入的空肠黏膜无需处理，将空肠断端全层与胰腺间行间断缝合。缝合时必须将胰腺被膜与肠管缝合，打结时将胰腺撕裂。然后用7号线在两道缝合线之间捆绑一道，完成套入捆绑式肠胰吻合。距离肠胰吻合口下方8 cm左右行胆总管空肠吻合。距离胆肠吻合口下方30 cm处行胃肠吻合。胃肠吻合口两侧输入、输出袢之间行空肠侧吻合。至此完成胰、胆、胃、肠整个消化道重建。

2 结果

本组346例患者手术均顺利完成，手术时间3.5～4.5 h，术后常规禁饮食、持续胃肠减压5～7 d，三升袋静脉高营养。常规应用生长抑素，保证水电解质平衡，补充各种维生素及微量元素，纠正低蛋白血症等。患者术后肠蠕动恢复时间3～7 d，平均5 d。术后每天观察患者体温、腹部体征、腹腔引流液并监测腹腔引流液淀粉酶。1例因术后7 d并发严重的肺部感染，死于 ARDS。本组346例患者术后发生胰瘘 5例(1.4%)，均为少量胰瘘，每天引流量50 ml～100 ml，发生于术后3～10 d，经过持续负压冲洗引流后在10 d～1月得到控制。6例术后5～8 d并发胆瘘，经过引流自愈，3例术后3～7 d切口感染，均经换药治疗而愈合，3例于术后6～9 d切口开裂，二次手术行切口减张缝合后痊愈，5例于术后5～15 d发生胃瘫，经保守治疗后痊愈。术后回访6个月～5年，未发现返流性胆管炎及脂肪痢样腹泻等疾病。

3 讨论

胰十二指肠切除术是治疗胰头，壶腹周围癌，胆管下端癌及十二指肠乳头癌等恶性肿瘤的经典术式［3］。但因手术切除面积广，创伤性大，术式较为复杂，为此术后并发症发生率也高，其中胰瘘是最严重的并发症之一，因而如何有效降低胰瘘发生率一直是外科学研究的热点和重点。有学者认为胰十二指肠切除术后发生胰瘘的原因主要有以下几个方面:①吻合口处因张力过大致使血液供应不佳，胰肠吻合口不易愈合。②胰液，肠液及胆汁引流不畅致使肠管内压增高。③空肠吻合口、胰腺断端处缝线至胰管分支或主胰管缝穿，胰液自针孔溢出，出现胰瘘［4，5］。④胰腺水肿或胰管细小也是诱发胰瘘的重要因素。此外，部分患者年龄较大，营养不佳，低蛋白及肝功能差等因素也是胰十二指肠切除术后发生胰瘘的重要因素。因此，保证吻合口血运良好且无张力，减少胰液、肠液在局部的积聚，阻止胰液，肠液通过吻合口的渗漏及做到胰腺残端吻合确切、牢固，可有效降低PD后胰瘘发生率［6］。

本组研究中，对346例患者胰十二指肠切除术行套入捆绑式肠胰吻合，体会如下:①肠胰吻合口之间用7号线捆扎，有效的加固了该吻合口的牢固性，同时减少了胰腺残端的出血。②胰液被充分引流到体外，使各个吻合口基本无胰液浸泡，减少了胰液的自身消化。③术中根据胰管扩张程度，选择粗细不等的硅胶管置入胰管内，起到引流胰液和支撑胰管的作用，既能通常引流又能预防胰管狭窄。④手术时间缩短，极大减轻了对患者的创伤［7］。本组研究结果，346例患者手术均顺利完成，术后5例少量胰瘘患者，经过持续负压冲洗引流后均在10 d或1个月内得到控制。6例术后5～8 d并发胆瘘，经过引流自愈，3例术后3～7 d切口感染，均经换药治疗而愈合，3例于术后6～9 d切口开裂，二次手术行切口减张缝合后痊愈，5例于术后5～15 d发生胃瘫，经保守治疗后痊愈。这表明胰十二指肠切除术中应用套入捆绑式肠胰吻合，手术时间短且临床疗效确切，值得进一步推广应用。

［1］ 史卫海，王人颢.21例捆绑式胰肠吻合术临床分析．中国临床医学，2007，14(4):522-523．

［2］ 季沅，李建平，戴途，等.改良捆绑式胰肠吻合术的临床应用．苏州大学学报:医学版，2008，28(5):873-874．

［3］ 梁军，王永军.捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用．临床外科杂志，2011，19(3):171-172．

［4］ 王俊钢.胰十二指肠切除术后功能性胃排空障碍49例诊治分析．山西医药杂志:下半月，2012，9:936-937．

［5］ 张煜，杜立学，吴武军，等.胰十二指肠切除术后胰瘘的预防体会.中国现代普通外科进展，2012，9(15):739-741．

［6］ 周明银.胰十二指肠切除术中捆绑式胰肠吻合25例临床分析. 中国当代医药，2012，(19)25:185，187．

［7］ 苗毅，陈建敏.胰十二指肠切除术的陷阱与对策．中华消化外科杂志，2012，11(1):15-18．