腋下小切口廓清术治疗小儿早期急性脓胸的疗效观察

张冲 崔传玉

小儿急性脓胸临床较为常见，多合并肺炎，如果不及时治疗，可导致肺表面形成纤维膜，影响肺膨胀通气，严重者可发生低氧血症［1］，临床必须重视。选择2009年2月至2011年5月我科收治的65例小儿急性脓胸，回顾性分析其临床治疗资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿65例，男性36例，女性29例;平均年龄6个月至7岁;右侧脓胸38例，左侧脓胸27例。病史2～15 d。有呼吸道感染者45例，外伤后感染者2例，无明显诱因者12例。患儿均有程度不同的急性炎症反应和呼吸系统功能障碍如反复高热、胸痛、呼吸急促、白细胞计数增高等表现。

1.2 治疗方案 所有患儿均在细菌学培养结果前给予头孢一代及头孢三代抗生素抗感染治疗，并根据细菌学培养结果调整抗生素。所有患儿均给予营养支持治疗，输血浆支持者40例，输白蛋白及球蛋白者25例。所有患儿均先行反复胸腔穿刺28例，行胸腔闭式37例，观察体温，肺部体征，血常规，细胞学检查及胸部X线或CT结果，经保守治疗病情改善患儿23例，并继续巩固治疗后治愈。对于保守治疗后无改善患儿42例均在保守治疗3～7 d内经腋下小切口行脓胸廓清术。

1.3 腋下小切口脓胸廓清术手术方法 根据手术方法全部采用气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位，其下稍垫高，位于肩胛下角下约2 cm。腋前后线之间作4～5 cm长的切口，逐层切开皮肤皮下于第6肋间进胸。入胸后见脓腔，内多为黏稠脓液，脓块状如胶冻样，脓腔多房性，需彻底清除脓液、脓苔及坏死肉芽组织，剥离限制肺膨胀的脏层纤维板，上至胸膜顶，下至膈肌和肋膈角，壁层胸膜也同样需大部分剥除。因壁层胸膜纤维素收缩，可致肋间隙狭窄，胸廓塌陷，后期脊柱侧弯。为提高小儿后期生存质量，力争将增厚的壁层胸膜大部分剥除。我们采用在较易剥脱胸膜处剥离后，逐步靠近粘连紧密处，并可遗留粘连紧密处部分壁层纤维板，避免损伤膈肌。胸膜顶壁层胸膜如粘连紧密可放弃剥脱［2］，以免损伤锁骨下动静脉或神经。对合并有肺脓疡、脓肿者行包括肺脓肿之肺楔形切除术或所在肺叶切除术。对位于肺表面的小脓肿，不必切除过多的肺组织，对于个别大量漏气的肺表面用小圆针粗丝线缝合。关胸前，用0.2%甲硝唑反复冲洗胸腔。术后安置胸腔引流管，以保证引流通畅，必要时加负压吸引。这样能缩短手术时间，减轻麻醉负担，安全性增大。术后鼓励儿童咳痰、吹气球、促进肺膨胀。

2 结果

本组65例患儿全部治愈，无死亡。保守治疗组23例患儿治愈时间平均23 d。2例出现脊柱侧弯。廓清术组42例，术中发现肺脓疡6例，行相应病变肺组织楔形切除术或肺叶切除术。大多数病儿术后3 d体温恢复正常，无并发症。X线摄片检查:患肺膨胀满意。术后胸腔引流时间5～10 d，出院时症状消失，体温，血常规正常，胸部X线检膨胀好，胸内无残腔。无一例出现脊柱侧弯。平均治愈时间15 d。所有患儿术后3月至两年的随访，效果满意，生长发育良好，无1例复发。

3 讨论

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓感染，多继发于肺部感染和败血。过去传统认为急性脓胸经4～6周不愈即转变为慢性脓胸。我们认为只要脓胸形成纤维素包膜或纤维板对肺有束缚，脓腔不因脓液引流而改变，同时脓腔内呈多房性，并有胶冻样脓块形成就已成为慢性脓胸。本组腋下小切口42例病儿从发病至手术仅7 d时间，开胸后见有大量胶冻样脓块，肺已被纤维性包膜束缚。术中麻醉师充气肺而不能膨胀。近年来随着抗生素的广泛应用肺炎双球菌链球菌所致的脓胸逐渐减少，而金黄色葡萄球菌所致的脓胸却大幅度增多。此种细菌感染可较早形成胶冻样脓块及纤维素沉积包裹肺脏致肺膨胀不良［3］。上述从发病至手术仅有1例患儿胸穿液培养为金黄色葡萄球菌感染。所以早期手术行胸腔廓清术加纤维素包膜或纤维板剥脱术手术，简单易行出血少避免大面积损伤肺组织术，术后住院时间短，肺膨胀满意，胸廓塌陷、脊柱侧弯也不同程度得到矫正。

3.1 切口的选择 小儿脓胸标准的手术切口为后外侧切口。创伤大，出血多，影响美观。由于小儿肋骨弹性好柔韧度大，开胸器撑开后可有较好的显露。我们采用了小切口开胸同时请麻醉师在麻醉中加用肌松剂，手术证实这种切口具有标准后外侧切口，能满意清除胸膜腔脓块彻底切除纤维板，同时能处理肺部病灶等优点。而且创伤小，失血少，美观，术后恢复快，易于被患儿及家属接受。

3.2 小切口脓胸廓清术适应征 ①肺脓肿较大合并瘘者。②多房性脓腔。③经胸腔穿刺或闭式引流后肺不能膨胀残留有脓腔者。④经内科保守治疗1周以上未见好转或病情恶化者。⑤大量胸腔积液脓液粘稠，甚至呈胶冻样胸片见肺野密度增高者。

3.3 手术中需注意以下几点 ①切口选择要适当，根据X线片决定。一般在第六肋，这样上下兼顾。②从纤维板容易剥脱处开始，必须先暴露出一部分肺组织便于牵拉［4］。为此应先找叶间裂，切忌从病灶处开始剥离。③尽可能将壁层胸膜剥脱。

综上所述，腋下小切口脓胸廓清术是治疗疗小儿脓胸理想的方法。早期充分松解纤维性包膜纤维板，消除了其对肺膈肌和胸廓的束缚，使肺膨胀。减少了脓腔对肺功能的损害，改善了呼吸功能，并可不同程度地纠正了由于纤维板挛缩引起的胸廓塌陷、变形和脊柱侧弯。可明显缩短病程，避免人长期体质消耗，减少费用。早期小切口廓清术治疗小儿急性脓胸操作方便，剥脱容易，创伤小，渗血少，临床上应该进一步推广。

［1］赵辉，施巩宁，车建波，等.小儿急性脓胸的治疗方法与疗效观察.中华肺部疾病杂志:电子版，2008，1(2):158-159.

［2］苏乃伟，李新宁，石群峰，蒋琦培.腋下小切口在小儿脓胸手术中的临床应用.中国医药导报，2012，9(13):48-50.

［3］潘和，王德伟，刘琪，等.小儿急性脓胸早期手术治疗的体会.海南医学，2010，21(5):83-84.

［4］赵伟军，付文辉，眭康，等.侧卧位中断肋骨前外侧小切口肺叶切除术82例.实用医学杂志，2007，23(4):538-539.