双侧子宫动脉栓塞化疗术治疗围绝经期功血36例临床分析

马壮 蔡舒 蔡丹妮 宁华丽 刘翔

围绝经期功能失调性子宫出血(简称为围绝经期功血)是指绝经过渡期妇女下丘脑-垂体-卵巢轴系统的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血，而无全身及内外生殖器官引起子宫出血的器质性病变存在，多为无排卵型功血。主要表现为月经过多，子宫不规则出血［1］。围绝经期功血可以引起患者严重贫血、继发感染、精神负担加重甚至需切除子宫。其治疗原则为止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜增生、病变，目前治疗方法分为药物和手术治疗。但均存在一定利弊，如何提高其疗效，成为妇科界普遍关注的问题。收集我科自2009年6月至2012年8月采用双侧子宫动脉栓塞化疗术治疗围绝经期功能失调性子宫出血36例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为围绝经期功血，年龄42～53岁，平均47.5岁。所有患者经药物和刮宫治疗无效或疗效欠佳;不规则阴道流血15～75 d;均伴有不同程度贫血，其中重度贫血9例，中度贫血18例;无生育要求;子宫内膜活检为增生期变化，排除子宫内膜恶性变。

1.2 方法 在DSA监视下，将子宫导管经股动脉选择性插入双侧子宫动脉，将化疗药物(卡铂100 mg/m2)分别注入双侧子宫动脉内，同时用可吸收的1 mm的明胶海绵颗粒或钢圈行双侧子宫动脉栓塞术。

2 结果

36例患者均成功完成双侧子宫动脉栓塞化疗，术后出现不同程度下腹胀痛，其中5例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，经对症处理后好转，无严重并发症发生，全部患者术后7、14、21 d复查血常规未见骨髓抑制表现，术后46～85 d后月经来潮，经量明显减少，总量约40～70 ml，随访6～18个月月经周期恢复正常，内膜活检为分泌期改变，均未再次出现功血，贫血纠正，栓塞前与栓塞后3个月、6个月之间卵泡早期的FSH、LH、E2均无显著变化。

3 讨论

围绝经期功血是妇科常见病，其严重影响女性健康，造成子宫出血的真正原因是子宫内膜异常增生和脱落。子宫内膜长期受少量雌激素刺激，可导致增生过度，内膜间质细胞呈腺型增生而造成功血。国内外目前治疗功血有以下三种方法:①激素治疗:系统的周期性药物治疗为目前治疗的主要手段，如己烯雌酚、炔诺酮、丙酸睾丸酮等，大部分患者取得良好疗效，但用药存在一定的局限性［2］。②手术治疗:保守治疗失败常需行子宫切除。次全子宫切除术是常见手术之一，手术后因为切断了来自子宫血管的卵巢支，或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢血供减少，常导致卵巢功能不全，故此临床常出现围绝经期症状，高血脂、冠心病和骨质疏松发病率升高，直接影响了患者的生活质量。③局部治疗:①单纯子宫内膜切除术，常用的经宫颈子宫内膜电切术。②烧灼子宫内膜，所利用的能源包括激光、射频和微波，治疗原理为引起内膜基底层及其下的浅肌层变性、坏死、溶解和脱落，最后创面被纤维组织修复，子宫内膜受到破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应，从而引起闭经。③单纯加热破坏子宫内膜，同外报导有两种方法:一种为热水囊子宫内膜去除术;另一为热盐水宫腔灌注。④宫腔灌注药物，目前国内有宫腔灌注顺铂，能与DNA结合形成交叉键，使其不能复制，达到抑制内膜增生的效果［3］。

双侧子宫动脉栓塞化疗术治疗功血，DSA造影过程中均发现患者双侧子宫动脉明显增粗，血运丰富，子宫轮廓增大，通过子宫动脉导管可直接栓塞子宫动脉，以减少子宫动脉的血液灌注达到止血的目的，由于卡铂为顺铂的二代药物，不良反应较顺铂明显减少［4］，根据宫腔灌注顺铂治疗功血的原理，经导管注入卡铂与不同时期的内膜细胞内DNA结合形成交叉键，干扰DNA的合成，抑制内膜异常增生，改变其功能，达到治疗功血的目的。由于子宫是功能复杂的内分泌器官，能够分泌激素、细胞因子、酶及一些其他的功能性蛋白等重要的生物活性物质［5］，因此，用此法治疗可保留女性生殖系统具有完整性，利于维持盆腔结构的稳定性，同时保留子宫使组织能产生一定量的前列腺素，促进促性腺激素分泌，对维持卵巢的正常功能起了一定的作用，另一方面也避免长期药物治疗后产生的副反应。本组36例患者均成功完成双侧子宫动脉栓塞化疗，术后不同程度出现下腹胀痛，经对症处理后好转，无严重并发症发生，术后46～85 d后月经来潮，经量明显减少，总量约40～70 ml，随访6～18个月月经周期恢复正常，内膜活检为分泌期改变，栓塞前与栓塞后3个月、6个月之间卵泡早期的FSH、LH、E2均无显著变化，均未再次出现功血，贫血纠正。总体有效率达100%。

栓塞术中对卵巢功能的保护。卵巢的血供来源于2条动脉:卵巢动脉和子宫动脉卵巢支。子宫动脉卵巢支和卵巢动脉通过4种方式相互交通［6］:①子宫动脉卵巢支和卵巢动脉主干互相移行，占72.5%。②子宫动脉卵巢支和卵巢动脉主干均分为2支，互相吻合为套状，占13.7%。③子宫动脉卵巢支和卵巢动脉1个小分支吻合，占10.0%。④卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合，占3.8%。因此治疗中一旦见到栓塞剂逆流入卵巢动脉以后，立即停止注射栓塞剂，依靠卵巢动脉的血流冲击栓塞剂回流。因此一定要密切观察，防止逆流的出现导致卵巢栓塞。行子宫动脉栓塞术时，由于子宫动脉被栓塞，子宫动脉卵巢支可能被误栓，部分患者可能出现卵巢灌注少，但卵巢本身具有独立的血供卵巢动脉。因此，这种情况是暂时的，而且是可以预防的，严格执行规范化操作，可以有效避免对子宫及卵巢血管床过度栓塞，促进器官功能恢复，保护卵巢功能。

笔者认为，子宫功能性失调性出血的介入治疗，是一种新型有效途径，可保留子宫，不影响卵巢功能，同时维持盆底结构的稳定性，避免因长时间的药物治疗经患者带来经济上、精神上的压力和痛苦，值得临床大力推广。但国内尚无此项治疗的大宗病例追踪报道，所以其远期疗效及影响仍需进一步观察。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.北京人民卫生出版社，1999:1356.

［2］张淑兰.功能失调性子宫出血的性激素治疗.中国实用妇科与产科杂志，2000:16(9):517.

［3］赵巧，邱学华.宫腔灌注顺铂治疗功能性子宫出血10例.第四军医大学学报，1999，2010.

［4］陈新谦.新编药物学.人民卫生出版社，2003:691.

［5］孙宝治，蔡斐茜.子宫的内分泌功能及作用.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5):277.

［6］Arvind Vashisht，John Studd，Adam Carey，et al.Fatal septicaemia after fibroid embolization.Lancet，1999，354(9157):307-308.