经皮冠状动脉介入术围手术期抗菌药物合理应用调查

林孟娴 郑奕辉 符红波

经皮冠状动脉介入术(简称:PCI术)属于清洁手术。清洁手术不用常规预防性使用抗菌药物，但由于涉及心脏且置入异物，有指征预防用药。可是，临床上不合理或不规范预防用药的现象相当普遍。笔者通过调查2011年1月至2012年3月行PCI术患者预防用药情况，了解该手术围手术期预防应用抗菌药物存在的主要问题，为临床合理应用抗菌药物提供依据及建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从病案室随机抽取2011年1月至2012年3月行PCI术手术病历64份，其中男性患者41人，女性患者23人，平均年龄63.94岁。所以病例均不涉及治疗性用药。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，设计调查表，收集患者一般情况、手术和抗菌药物预防应用情况。依据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称38号文)、《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》及《临床路径指导原则》等进行合理性评价。

2 结果

2.1 预防用药比例 5例没有预防用药，预防性使用抗菌药物的比例为92.19%。

2.2 预防用药时机 没有1例能在术前30 min～2 h用药;术前不用术后才用37例;术前＞2 h用药22例。

2.3 给药疗程 术后24 h内停药的只有4例(6.78%);疗程＞24 h且≤48 h的15例(25.42%);疗程＞48 h且≤72 h的3例(5.08%);疗程＞72 h的37例(62.71%);平均用药时间7.27 d，最长 20 d，最短 1 d。

2.4 联合用药 有11例联合用药，分别为左氧氟沙星联合头孢地嗪、左氧氟沙星联合头孢美唑、左氧氟沙星联合头孢哌酮/他唑巴坦及洛美沙星联合头孢哌酮/他唑巴坦。

2.5 抗菌药物更换情况 有6例术前术后用药不一致，未说明换药原因。

2.6 抗菌药物品种选择情况 共选用19种药物76例次(通用名相同视为同一品种)，涉及头孢类28例次(36.84%)、喹诺酮类17例次(22.37%)、β-内酰胺类+酶抑制剂14例次(18.42%)、头霉素类9例次(11.84%)、青霉素类7例次(9.21%)和大环内酯类1例次(1.32%)。使用率前6位的具体品种分别是:左氧氟沙星8例次(10.53%)，头孢硫脒7例次(9.21%)，头孢替唑、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦和洛美沙星分别为6例次(7.89%)。

3 讨论

3.1 预防性应用抗菌药物比例 PCI术属于清洁手术，但涉及心脏且同时置入支架，具备预防用药的适应证。但参考《心内科临床路径指导原则》，并没有提及PCI术围术期需要预防性应用抗菌药物。此次调查中有5例没有预防用药，但也没有发生术后感染。这从某个角度说明，应用抗菌药物并非预防PCI术后感染的必要因素。

3.2 预防用药时机 围手术期预防用药的最佳时机是术前0.5～2 h。对于手术时间超过3 h或失血超过1500 ml者，术中应该追加一剂。本组病例手术时间均在3 h以内，出血量少，故均不需术中追加。59例预防用药的病例，100%用药时机错误。据有关资料报道，有效预防用药的关键时期是致病菌入侵伤口后的4 h内［1］。可见，把握正确的用药时机，保证手术开始时组织和血液中的抗菌药物达到有效杀菌浓度，使细菌难以定植及繁殖，对于预防感染能起到事半功倍的效果。

3.3 给药疗程 预防用药应在24 h内停药，个别情况可延长到48 h。本组病例预防用药时间普遍过长。48 h内停药的只有19例(32.20%)。有文献显示，在有效抗菌药物血药浓度中细菌的生存时间很少超过12～36 h［2］。2000年Stephan Harbarth等对冠状动脉旁路移植术围手术期预防用药的调查也证实:术后用药时间＞48 h并不能降低术后切口感染率，反而增加了细菌耐药性的发生［3］。

3.4 抗菌药物品种选择 预防用药原则上应该选用相对广谱、疗效肯定、安全且低廉的药物。头孢类最适合。清洁手术最易引起切口感染的病原菌为葡萄球菌，故最好选择对革兰阳性菌有较强抗菌作用的第一代头孢［4］。但本组病例只有13例选用一代头孢。氟喹诺酮类药物选用较多。38号文明确指出，要严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药［5］，因此选用不合理。选用β-内酰胺类 +酶抑制剂、头霉素、二代和三代头孢等均存在起点过高的问题。

3.5 抗菌药物的联用和更换 联合用药例数较多，而且均是两种广谱药物联合，为不合理用药，应该严格把握联合用药指征。另外，频繁更换药物使药物与细菌接触时间过短，达不到杀菌效果，而且容易诱导耐药，给后续治疗带来困难［6］。

可见，该院冠状动脉介入术围手术期预防用药在把握用药指征、恰当的用药时机、合理选择药物及术后及时停药等方面还存在不合理用药的现象，需加强抗菌药物合理应用知识的学习，同时加强行政干预，促进围手术期合理用药。

［1］李大魁，盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南.第10版.北京:中国医药科技出版社，2001:150-160.

［2］吴萍，王明丽，邹素兰，等.外科围术期预防性应用抗菌药物干预对照研究.中国药房，2010，21(10):890.

［3］Stephan Harbarth，Matthew H.Samore，Debi Lichtenberg，et al.Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Resistance.Circulation，May，2000，101:2916-2921.

［4］围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.

［5］卫办医政发(2009)38号.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，2009:43-45.

［6］林嘉明，王晓贤，李中海.116例髋关节置换手术患者围手术期预防性应用抗菌药物分析.中国医院用药评价与分析，2009，9(10):747-748.