超声造影联合血清CA19-9鉴别诊断胆管细胞癌与肝细胞癌应用研究

吴慧娟，何年安，谢 蠡，叶显俊，章生龙，刘 力

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是全球第六大、我国第四大常见恶性肿瘤[1，2]，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)约占85%～90%，肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)约占5%。ICC患者5a生存率低于5%【3-5]。ICC起始于肝内二级胆管至小叶间细胆管树的衬覆上皮，与HCC相比，其侵袭性更强，但两者治疗方法和预后有显著性差异，手术切除是治疗ICC患者唯一有效的方法。在行根治性肝切除时，其切除范围较HCC更大。发病早期往往无明显的临床症状和体征，发现时已处于晚期阶段，错过了根治性肝切除或肝移植的机会[3]。因此，准确区分ICC与HCC，早期作出正确的诊断，对制定治疗方案至关重要。应用对比增强超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)区分ICC与HCC，目前仍存在较大的争议。CEUS可能将ICC误诊为HCC[6]，但目前多数研究[1,7，8]认为两者在超声造影增强和廓清方式上有显著性差异。血清糖类抗原19-9(serum carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)作为ICC特异性血清标志物有助于对ICC的鉴别诊断[7，9]。本研究着重分析了ICC与HCC患者的CEUS表现特征和血清CA19-9变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年～2020年我院诊治的ICC患者48例，男性为30例，女性为18例；平均年龄为(59.4±11.7)岁。HCC患者78例，男性为64例，女性为14例；平均年龄为(58.9±11.8)岁。ICC组女性占37.5%，显著高于HCC组的17.9%(P<0.05)。

1.2 超声造影方法 使用配备谐波超声造影成像技术的多普勒诊断仪(Philips IU22，Mindrary Resona7)和C5-1凸型探头，常规超声扫描观察病灶大小、回声(高、等或低回声)，确定目标病灶后，机械指数低于0.1，进行超声造影检查。取SonoVue(Bracco，意大利)配置溶液2.4 ml，经肘部浅静脉快速团注，再用0.9%氯化钠溶液5 mL快速注入。同时，启动成像计时器、动态录像，观察目标病灶至少5 min，回顾分析病灶的增强和廓清特征。增强模式分为周边环状增强、均匀增强和不均匀增强，廓清程度分为显著廓清、弱廓清或无廓清，并记录病灶内造影剂的始增时间、达峰时间和廓清时间。

1.3 血清CA19-9检测 清晨空腹采集外周血并及时分离血清，使用Roche cobase 411全自动化学发光分析仪检测。

2 结果

2.1 超声造影表现和血清CA19-9变化 在造影剂灌注方式方面，45.8%ICC患者以周围环状增强为主，55.1% HCC患者呈均匀增强(P<0.05)；在造影剂廓清程度上，58.3%ICC患者表现为显著廓清，而94.9%HCC患者呈弱或无廓清(P<0.05)；ICC组廓清时间为(54.6±10.2) s，显著早于HCC组[(76.1±25.1)s，P<0.05，图1、图2，表1]。病理学检查明确诊断(图3)。绘制廓清时间鉴别诊断ICC与HCC的ROC曲线，其AUC为0.816；以CA19-9>37 U/ml为阳性的标准，35例(72.9%)ICC患者血清CA19-9升高，显著高于HCC组的15例(19.2%，P<0.05)。

图1 ICC患者超声检查表现A：57岁男性，右肝低回声，在动脉期呈周围环状强化，内部弱增强；B：62岁男性，右肝低回声，在门脉期呈显著廓清，瘤体内几乎无造影剂残留

图2 HCC患者超声检查表现A：50岁男性，左肝低回声，在动脉期呈整体均匀性高增强；B：52岁男性，右肝高回声，在门脉期呈低增强，弱廓清

图3 HCC(HE，400×)和ICC患者(HE，200×)肝组织病理学表现A：59岁男性HCC患者，癌细胞分布广泛、呈巢状，毛细血管丰富，几乎充满间质，纤维组织少；B:52岁女性ICC患者，肿瘤细胞分布稀疏，排列呈腺泡状，视野大部分几乎均为丰富的纤维间质

表1 两组超声特征比较

2.2 多指标联合鉴别诊断模型的效能 建立识别ICC的二元Logistic诊断模型方程为：Logit(P)=-4.030+2.640×增强模式+2.486×廓清时间+2.579×廓清程度+2.731×血清CA19-9(U/ml)，建立的Logit(P)是确诊ICC的风险概率值P与自变量间关系的方程，

P=1/[1+

e-(-4.030+2.640×增强模式+2.486×廓清时间+2.579×廓清程度+2.731×血清CA19-9(U/ml))。

根据该方程计算ICC风险概率，绘制拟合ROC曲线，选择约登指数最大值72.8%时，该模型识别ICC的AUC为0.943，其敏感度和特异度分别为79.2%和93.6%。

3 讨论

PLC主要以HCC和ICC两种病理学类型为主，其中HCC约占85%～90%，ICC约占10%，两者常见症状相似，但治疗和预后差别大，外科根治性切除治疗是ICC患者能长期生存的最重要的方法，但ICC患者早期缺乏特异性表现，绝大多数患者就诊时已处于肿瘤晚期，射频消融、化疗等姑息疗法效果差。随着手术率的提高，个别研究显示接受根治性切除术的患者有长期生存的机会，5a生存率在40%左右[10，11]，但总体5a生存率仍低于5%[3]。所以，ICC的早期诊断是提高治疗疗效的重要因素。

本研究显示ICC的增强模式具有显著性特征，45.8%ICC患者以肿瘤周围环状增强为主，内部呈相对低增强，部分呈树枝状增强或片状无增强区，与以往的研究结果一致[1,8,12]。我们认为这种增强模式可能与ICC肿瘤细胞的病理学结构有关，即瘤细胞呈腺泡状结构，病灶内含大量的纤维间质，尤以中央区最为丰富，而成活的肿瘤细胞主要分布于肿瘤外带[13]。研究CEUS的增强模式与病理学表现特征的相关性表明肿瘤细胞在外周和中心的分布差异有统计学意义，并且CEUS上病变的高增强区域对应着更丰富的肿瘤细胞[14]。本研究发现2例(2.6%)HCC患者肿瘤呈环状增强，这一增强模式的病理学原因是肿瘤病灶中央区域坏死，无造影剂填充，周围实性部分呈边缘高增强，与有关研究结果[15]一致。HCC和ICC病灶在动脉期均显著增强，本研究显示肿瘤始增时间和达峰时间均早于周围肝实质，但组间差异无统计学意义，并且于动脉晚期或门静脉延迟期廓清，与周围正常肝实质相比呈“快进快退”征象，这一表现可能与肝癌的自然病史是多步发生有关，在恶性过渡过程中，供血血管发生变化，门静脉供血减少，而异常的肿瘤动脉供血增加[16，17]。

本研究显示在CEUS检查时，ICC组肿瘤廓清时间为(54.6±10.2)s，显著早于HCC组[(76.1±25.1)s，P<0.05]。约一半的伴有肝硬化的ICC患者廓清现象出现在60秒之前[6]。虽然有研究未说明廓清的确切时间，但超过一半的ICC在门脉期即表现出廓清[18]。本研究结果与上述结论类似。本研究中58.3%ICC患者表现为肿瘤显著廓清，而94.9%HCC呈弱廓清或无明显廓清，可能原因在于来源于肝内胆管上皮细胞的ICC主要由肝动脉供血，而来源于肝细胞的HCC主要由门静脉和肝动脉双重供血。尽管病灶内肝动脉血供较正常肝实质增加、门静脉供血减少，但仍存在门静脉供血，导致ICC比HCC廓清更快[19，20]。本研究另见7例(14.6%)ICC病灶廓清时间晚于61.5秒，造成这种差异的原因可能是该部分病灶较大，血流灌注和廓清时间相对延长。本研究HCC在CEUS动态增强过程中造影剂廓清时间表现呈多样性，这一表现可能是受到细胞分化和肿瘤大小的影响[21]。研究认为该表现除可能与不同分化程度癌细胞对造影剂微泡的摄取及不同个体中的代谢差异有关外，HCC病灶在滋养动脉和门静脉双重供血的基础上，中低分化HCC较高分化HCC的门静脉供血减少，因此造影剂持续时间缩短[22]。另外，本研究中3例(3.9%)HCC患者肿瘤在门脉期和延迟期仍呈高增强或无明显造影剂消退。呈高增强的原因可能是因为这部分患者因肝炎肝硬化和门静脉高压，肝实质血流灌注低而呈弱增强，HCC病灶相对于肝实质呈高增强[13]。无明显造影剂消退的患者可能为高分化型HCC，血供来源及丰富程度与肝实质类似[8，23]。

本研究中ICC组血清学指标CA19-9水平显著高于HCC患者，具有一定的区分意义。一项关于血清CA19-9水平变化的meta分析结果表明，血清CA19-9水平诊断ICC的整体敏感度和特异度分别为 72%和84%。研究指出，部分人缺乏Lewis抗原，肿瘤细胞失去表达肿瘤标志物的能力，不产生CA19-9。本组27.1%ICC患者血清CA19-9水平不升高，可能与此有关。本研究通过尝试联合血清学指标CA 19-9和超声造影特征性指标来提高对ICC的诊断效能，结果显示血清学和超声造影结合的诊断效能较好，具有较好的临床应用价值。

本研究存在一些局限性，受回顾性分析资料的限制，仪器参数设置和造影剂剂量不完全相同，并且ICC病例相对较少，本研究的结论仍需在进一步的前瞻性研究中得到验证。部分ICC和HCC患者超声造影剂灌注方式、消退时间和程度、血清学指标有重叠，给两者的鉴别诊断增加一定的难度，需进一步进行分析比较。

综上所述，联合CEUS特征和血清ICC特异性标记物CA19-9水平有助于对ICC与HCC的鉴别诊断。