以发热为主要表现的肝癌的诊治

苏展 李文美 杨小勇

以发热为主要表现的肝癌在临床上较少见，而同样有发热表现的肝脓肿又较常见，且近年来随着抗生素的广泛使用，肝脓肿的临床表现亦趋于不典型［1］，某些情况下两者在临床表现、影像学检查等方面也颇多相似，鉴别困难，容易误诊，因而，有必要进一步对以发热为主要表现的肝癌诊治进行探讨，以减少其临床误诊误治。本研究回顾性分析了2006年1月至2012年9月间我院外科收治的327例原发性肝癌中以发热为主要表现的12例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例中，男9例，女3例;年龄43～68岁，平均53岁，有乙肝病史11例(91.7%)。

1.2 临床表现 中低热6例(50%)，高热6例(50%);肝区疼痛12例(100%);食欲不振、乏力8例(66.7%);消瘦7例(58.3%)，肝肿大、上腹部肿块2例(16.7%)。

1.3 实验室检查 中性粒细胞比例＞0.7的7例(58.3%);白细胞总数＞(10×109)/L的5例(41.7%);谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高7例(58.3%);总胆红素升高4例(33.3%);白蛋白＜34 g/L，3例(25%);甲胎蛋白(AFP)＞400ng/ml的3例(25%)，＜20ng/ml的9例(75%);HBsAg阳性11例(91.7%)。

1.4 影像学表现 彩超主要表现为肝脏的不均质回声区，病灶中心多有单个或多个暗性液区或不规则低回声区。CT上病灶多表现为不规则的团块状低密度影，增强扫描时边缘强化明显，病灶中心常可见孤立或分叶状的无强化的囊状低密度影。病灶范围，＜3 cm，2例(16.7%);3～5 cm，3例(25%);5～10 cm，4例(33.3%);＞10 cm，3例(25%)。12例中影像学诊断为肝癌2例(16.7%)，其中提示门静脉栓子1例，提示肿瘤周围示假包膜征1例;诊断为肝脓肿3例(25%)，其余7例仅提示囊实性占位性病变，未能明确诊断。

1.5 穿刺 在B超定位下行肝穿刺2例，均抽出暗红色液体，细菌培养均阴性，有1例查见癌细胞。

1.6 术前临床诊断 本组12例中术前因肝穿刺查见癌细胞确诊肝癌1例;因HBsAg阳性、AFP显著升高，并结合影像学特殊表现，诊断为肝癌2例;诊断为肝脓肿3例，其余7例未能明确诊断。临床诊断正确率仅为25%(3/12)。

1.7 治疗及病理 本组病例于入院前后术前均曾经过较长时间抗生素治疗，最短为1周，最长达8周，其中4例经治疗后体温趋于正常，而另8例仍有反复发热。12例患者均行手术治疗，除1例术中探查发现肿瘤已浸润主肝静脉并肝内转移，未能切除仅取活检外，其余11例均完整切除肿瘤，术后病理报告均为肝细胞性肝癌。

1.8 预后 术后1年内死亡1例;存活超过1年，9例;存活超过2年，4例;存活超过3年，1例;暂无患者存活超过4年以上。

2 讨论

2.1 诊断与鉴别诊断 以发热为主要表现的肝癌临床诊断正确率较低，本组病例临床诊断正确率仅为25%(3/12)。某些情况下肝癌患者伴有肿瘤出血坏死或继发感染者，不论是在症状、体征，还是在实验室检查及影像学检查上都可与不典型的肝脓肿颇为相似，容易误诊，本组有3例误诊为肝脓肿，对于无乙肝病史、AFP阴性或合并胆道疾病的，更增加了鉴别难度。在进行临床诊断时首先应重视病史，虽然两者临床表现上相似，但肝癌一般发病较慢，病程较长，无急性感染表现，发热以中低热为多，虽经较长时间的抗感染治疗，但疗效较差。本组12例患者于术前均经1周以上的抗生素治疗，最长达8周，但大多(8/12)疗效较差。在国内肝癌患者常伴有乙丙肝背景，本组病例中91.7%曾有乙肝病史。实验室检查方面，由于AFP对肝癌诊断有相对专一性，对AFP显著增高者即有诊断价值。本组中术前明确诊断为肝癌的3例患者AFP值均明显增高。但肝癌患者中仍有30%-40%AFP为阴性，这部分患者明确诊断较为困难，容易误诊，但出现短期进行性消瘦(7例)、白细胞不增多(7例)，经规范抗生素治疗一段时间后症状改善不明显，应考虑肝癌可能。，若同时检测AFP异质体，则会进一步提高肝癌诊断的准确率。

影像学检查对于肝脏疾病的诊断往往是必不可少的，肝癌和肝脓肿在B超及CT检查表现上有时极为相似，但对于肝脏肿块较大呈膨出性生长(3例，均＞10 cm)、有卫星灶、门静脉栓子(1例)、假包膜征(1例)等特殊表现，对肝癌的诊断有重要意义［2，3］。由于肝脓肿有形成、吸收、愈合的衍变过程，因此可以动态观察分析，同时紧密结合临床来加以鉴别。影像医师的经验对诊断也起到关键作用，若临床医生再过分依赖影像学检查报告而忽略临床表现及其他检查，这也是容易误诊的原因。本组有1例误诊为肝脓肿患者，B超、CT及PET-CT均提示为肝脓肿，住院前后反复给予抗生素治疗约7周，病情无明显改善，才行手术探查发现肿瘤已有浸润转移，已失去手术切除机会，此为教训深刻。对影像诊断有困难的，也可在B超引导下行活检术、穿刺抽脓、细菌培养及涂片检查，能为临床提供更为准确的病理学诊断依据［1，4］。近些年来随着超声造影技术的不断发展，对肝癌检查的敏感性和准确性得到了明显提高，对此类肝癌诊断有一定的帮助［5］。

2.2 治疗 对于确诊为肝癌的患者，如无手术禁忌证，首选手术切除，对于晚期肝癌肿瘤无法切除的患者，也可以选择介入治疗。那些考虑肝癌可能，但难以确诊者，也可行经腹腔镜或小切口取肿块活检或剖腹探查，及时确诊并指导进一步治疗。本组12例患者中，除1例因病期太晚未能切除肿瘤外，余均切除了肿瘤，术后存活至今但未满1年，2例;存活超过1年，9例;存活超过2年，4例;存活超过3年，1例，说明对这类以发热为主要表现的肝癌患者，若能及时诊断，尽早手术，也同样能有效延长患者的生存时间。

总之，对于此类肝癌难以鉴别诊断时，一定要紧密结合病史、体征及各项实验室及影像学检查，不过分依赖影像学检查报告，动态观察病情变化，综合分析，方能提高诊断准确率，减少误诊，及时给予正确、有效的治疗。

［1］张龙方，姚克纯，王晓红，刘淑萍，等.不典型肝脓肿超声诊断的应用.医学影像学杂志，2007，17(4):377-378.

［2］Yeh TS，Jan YY，Jeng LB，et al.Hepatocellular carcinoma presenting as pyogenic liver abscess:haracteristics，diagnosis，and management.Clin Infect Dis 1998;26:1224-226.

［3］Takayama T，Makuuchi M，Kojiro M，et al.Early hepatocellular carcinoma:pathology， imaging， and therapy.Ann Surg Oncol 2008;15:972-978.

［4］顾芳，蒋邵宁，吕愈敏.细菌性肝脓肿107例诊断与治疗回顾分析.中国实用内科杂志，2006，26(15):1167.

［5］刘广健，吕明德.肝细胞性肝癌超声造影表现及与肿瘤病理分化关系的研究.中国超声医学杂志，2006，22(3):209-212.