APP下载

以发热为主要表现的肝癌的诊治

2013-02-02苏展李文美杨小勇

中国实用医药 2013年10期
关键词:病史存活脓肿

苏展 李文美 杨小勇

以发热为主要表现的肝癌在临床上较少见,而同样有发热表现的肝脓肿又较常见,且近年来随着抗生素的广泛使用,肝脓肿的临床表现亦趋于不典型[1],某些情况下两者在临床表现、影像学检查等方面也颇多相似,鉴别困难,容易误诊,因而,有必要进一步对以发热为主要表现的肝癌诊治进行探讨,以减少其临床误诊误治。本研究回顾性分析了2006年1月至2012年9月间我院外科收治的327例原发性肝癌中以发热为主要表现的12例患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例中,男9例,女3例;年龄43~68岁,平均53岁,有乙肝病史11例(91.7%)。

1.2 临床表现 中低热6例(50%),高热6例(50%);肝区疼痛12例(100%);食欲不振、乏力8例(66.7%);消瘦7例(58.3%),肝肿大、上腹部肿块2例(16.7%)。

1.3 实验室检查 中性粒细胞比例>0.7的7例(58.3%);白细胞总数>(10×109)/L的5例(41.7%);谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高7例(58.3%);总胆红素升高4例(33.3%);白蛋白<34 g/L,3例(25%);甲胎蛋白(AFP)>400ng/ml的3例(25%),<20ng/ml的9例(75%);HBsAg阳性11例(91.7%)。

1.4 影像学表现 彩超主要表现为肝脏的不均质回声区,病灶中心多有单个或多个暗性液区或不规则低回声区。CT上病灶多表现为不规则的团块状低密度影,增强扫描时边缘强化明显,病灶中心常可见孤立或分叶状的无强化的囊状低密度影。病灶范围,<3 cm,2例(16.7%);3~5 cm,3例(25%);5~10 cm,4例(33.3%);>10 cm,3例(25%)。12例中影像学诊断为肝癌2例(16.7%),其中提示门静脉栓子1例,提示肿瘤周围示假包膜征1例;诊断为肝脓肿3例(25%),其余7例仅提示囊实性占位性病变,未能明确诊断。

1.5 穿刺 在B超定位下行肝穿刺2例,均抽出暗红色液体,细菌培养均阴性,有1例查见癌细胞。

1.6 术前临床诊断 本组12例中术前因肝穿刺查见癌细胞确诊肝癌1例;因HBsAg阳性、AFP显著升高,并结合影像学特殊表现,诊断为肝癌2例;诊断为肝脓肿3例,其余7例未能明确诊断。临床诊断正确率仅为25%(3/12)。

1.7 治疗及病理 本组病例于入院前后术前均曾经过较长时间抗生素治疗,最短为1周,最长达8周,其中4例经治疗后体温趋于正常,而另8例仍有反复发热。12例患者均行手术治疗,除1例术中探查发现肿瘤已浸润主肝静脉并肝内转移,未能切除仅取活检外,其余11例均完整切除肿瘤,术后病理报告均为肝细胞性肝癌。

1.8 预后 术后1年内死亡1例;存活超过1年,9例;存活超过2年,4例;存活超过3年,1例;暂无患者存活超过4年以上。

2 讨论

2.1 诊断与鉴别诊断 以发热为主要表现的肝癌临床诊断正确率较低,本组病例临床诊断正确率仅为25%(3/12)。某些情况下肝癌患者伴有肿瘤出血坏死或继发感染者,不论是在症状、体征,还是在实验室检查及影像学检查上都可与不典型的肝脓肿颇为相似,容易误诊,本组有3例误诊为肝脓肿,对于无乙肝病史、AFP阴性或合并胆道疾病的,更增加了鉴别难度。在进行临床诊断时首先应重视病史,虽然两者临床表现上相似,但肝癌一般发病较慢,病程较长,无急性感染表现,发热以中低热为多,虽经较长时间的抗感染治疗,但疗效较差。本组12例患者于术前均经1周以上的抗生素治疗,最长达8周,但大多(8/12)疗效较差。在国内肝癌患者常伴有乙丙肝背景,本组病例中91.7%曾有乙肝病史。实验室检查方面,由于AFP对肝癌诊断有相对专一性,对AFP显著增高者即有诊断价值。本组中术前明确诊断为肝癌的3例患者AFP值均明显增高。但肝癌患者中仍有30%-40%AFP为阴性,这部分患者明确诊断较为困难,容易误诊,但出现短期进行性消瘦(7例)、白细胞不增多(7例),经规范抗生素治疗一段时间后症状改善不明显,应考虑肝癌可能。,若同时检测AFP异质体,则会进一步提高肝癌诊断的准确率。

影像学检查对于肝脏疾病的诊断往往是必不可少的,肝癌和肝脓肿在B超及CT检查表现上有时极为相似,但对于肝脏肿块较大呈膨出性生长(3例,均>10 cm)、有卫星灶、门静脉栓子(1例)、假包膜征(1例)等特殊表现,对肝癌的诊断有重要意义[2,3]。由于肝脓肿有形成、吸收、愈合的衍变过程,因此可以动态观察分析,同时紧密结合临床来加以鉴别。影像医师的经验对诊断也起到关键作用,若临床医生再过分依赖影像学检查报告而忽略临床表现及其他检查,这也是容易误诊的原因。本组有1例误诊为肝脓肿患者,B超、CT及PET-CT均提示为肝脓肿,住院前后反复给予抗生素治疗约7周,病情无明显改善,才行手术探查发现肿瘤已有浸润转移,已失去手术切除机会,此为教训深刻。对影像诊断有困难的,也可在B超引导下行活检术、穿刺抽脓、细菌培养及涂片检查,能为临床提供更为准确的病理学诊断依据[1,4]。近些年来随着超声造影技术的不断发展,对肝癌检查的敏感性和准确性得到了明显提高,对此类肝癌诊断有一定的帮助[5]。

2.2 治疗 对于确诊为肝癌的患者,如无手术禁忌证,首选手术切除,对于晚期肝癌肿瘤无法切除的患者,也可以选择介入治疗。那些考虑肝癌可能,但难以确诊者,也可行经腹腔镜或小切口取肿块活检或剖腹探查,及时确诊并指导进一步治疗。本组12例患者中,除1例因病期太晚未能切除肿瘤外,余均切除了肿瘤,术后存活至今但未满1年,2例;存活超过1年,9例;存活超过2年,4例;存活超过3年,1例,说明对这类以发热为主要表现的肝癌患者,若能及时诊断,尽早手术,也同样能有效延长患者的生存时间。

总之,对于此类肝癌难以鉴别诊断时,一定要紧密结合病史、体征及各项实验室及影像学检查,不过分依赖影像学检查报告,动态观察病情变化,综合分析,方能提高诊断准确率,减少误诊,及时给予正确、有效的治疗。

[1]张龙方,姚克纯,王晓红,刘淑萍,等.不典型肝脓肿超声诊断的应用.医学影像学杂志,2007,17(4):377-378.

[2]Yeh TS,Jan YY,Jeng LB,et al.Hepatocellular carcinoma presenting as pyogenic liver abscess:haracteristics,diagnosis,and management.Clin Infect Dis 1998;26:1224-226.

[3]Takayama T,Makuuchi M,Kojiro M,et al.Early hepatocellular carcinoma:pathology, imaging, and therapy.Ann Surg Oncol 2008;15:972-978.

[4]顾芳,蒋邵宁,吕愈敏.细菌性肝脓肿107例诊断与治疗回顾分析.中国实用内科杂志,2006,26(15):1167.

[5]刘广健,吕明德.肝细胞性肝癌超声造影表现及与肿瘤病理分化关系的研究.中国超声医学杂志,2006,22(3):209-212.

猜你喜欢

病史存活脓肿
角色扮演法在内科住院医师病史采集教学中的应用
脑脓肿并肺动静脉瘘2例及文献复习
基于深度学习的甲状腺病史结构化研究与实现
新生儿腹膜后脓肿2例
右胫骨Brodie脓肿急性发作伴软组织脓肿及窦道形成1例并文献复习
超声评分联合病史预测凶险型前置胎盘凶险程度的价值
病毒在体外能活多久
病毒在体外能活多久
医生未准确书写病史 该当何责
飞利浦在二战中如何存活