全髋关节置换术在强直性脊柱炎髋关节强直治疗中的临床效果及安全性研究

朱智 杨锴

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)属于一种结缔组织的血清阴性反应疾病，主要对脊柱、骶髂关节、脊柱旁软组织及外周关节进行侵犯，从而造成多个关节和系统受累，其中髋关节受累最为常见，约占40%左右［1］。髋关节受累后容易引起关节的畸形，患者在髋关节强直发病的早期病情比较隐匿且发展较慢，很多患者在就诊时病情已表现的十分严重，临床表现为髋关节非功能位强直，从而对患者的日常生活造成严重的干扰［2］。对出现髋关节强直的患者，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是重建其髋关节功能的唯一有效的治疗措施，能够恢复患者的行走及生活自理能能力［1-4］。我院于2008年4月至2011年4月对收治的41例(52个髋关节)强直性脊柱炎髋关节强直患者进行全髋关节置换术治疗，临床效果较为满意，先将手术过程、围手术处理及治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在2008年4月至2011年4月共收治41例强直性脊柱炎患者，全部患者的诊断过程均符合1984年修订的纽约强直性脊柱炎诊断分类标准［5］。41例患者中男37例，女4例。年龄19～57岁，平均年龄为(36.8±12.3)岁。自强直性脊柱炎发病至髋关节发生严重的畸形时间为4～19年，平均时间为(5.9±2.5)年。41例患者均存在程度不一的骨质疏松情况，既往无髋关节手术史，全部患者均伴有髋痛，在站立或行走时疼痛加重，入院时16例患者因长期卧床而无法站立，25例患者可勉强扶双拐在室内行走。根据髋关节Harris评分标准［6］，41例患者的Harris评分为8～45分，平均评分为(23.9±6.3)分，全部患者均予以X线检查显示存在骶髂关节炎改变，其中，25例患者显示骶髂关节两侧硬化，关节边缘不清，关节间隙消失，存在侵蚀性病变。16例患者显示髋关节融合完全，表现为强直状态。同时有骨小梁通过，关节间隙消失或明显狭窄。全部患者在经本人及家属同意并签署手术同意书后，予以全髋关节置换术手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前对41例患者进行详细的检查，对既往病史特别是否存在激素使用史进行询问。评估患者心血管、呼吸、脊柱、骨盆、下肢各个关节的畸形及功能，了解髋部的骨质状况、髋关节软组织、肌肉及肌力情况，以确定患者是否能耐受手术，并合理选择麻醉方式、假体的类型及假体安装的位置。全部患者在入院后指导其训练上肢肌力，以便术后应用助行器或拐杖。

1.2.2 手术过程

41例患者均予以全身麻醉，术中患者采取侧卧位，双髋强直患者手术时先以较重侧进行。术中取髋关节外侧切口，自髋关节前方向关节囊内进入，与股骨保持1.0～1.5 cm的间距。对照髋臼上缘对股骨颈进行第2次截骨。在真臼原位采用髋臼锉造臼，使髋臼成形。保持前倾角5°～25°及外展角30°～50°，若患者为完全强直，则不需打磨至真臼，通过原关节面残留的部分灰白色软骨找寻真臼关节面。通过前倾10°～15°及外展40°～45°来对髋臼假体进行放置。依次进行扩髓，前倾15°，对股骨假体及股骨头假体进行放置。复位后对髋关节的活动度及稳定性进行观察。操作完毕后，采用生理盐水进行冲洗，在置入引流管后进行缝合。

1.2.3 术后处理 41例患者术后均常规引流24～48 h，为维持牵引进一步纠正残余畸形，术后当天应主动进行下肢肌肉收缩及关节活动，术后24 h可予以扶助行器下地活动，双侧患者可采用上肢扶助行器进行站立训练。术后为预防感染，均予以静脉使用抗生素，口服非甾体类抗炎药。对41例患者进行12～24个月的随访，比较手术治疗前后的髋关节疼痛情况、Harris评分及髋关节功能情况，并对手术安全性进行评估。

1.3 治疗效果判定标准 采用Harris评分系统［6］对髋关节治疗情况进行评价:总分为100分，优:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。总有效率=(优+良+中)/总髋数×100%。术后前后髋关节统统采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［7］进行评分。

1.4 统计学方法 全部数据均采用SPSS 11.5统计学软件进行统计学分析，其中手术前后的VAS评分、Harris评分及髋关节活动度数据采用均数±标准差来表示，手术前后比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

41例(52个髋关节)患者通过采用Harris评分系统对临床疗效进行评价，其中优25髋，良16髋，中11髋，总有效率为100%。术前患者的VAS评分、Harris评分及髋关节活动度分别为(6.1±1.9)分、(23.9±6.3)分、(14.7±8.8)°，术后分别为(2.2±0.9)分、(88.6±10.7)分、(141.2±14.8)°，可见，术后患者的疼痛程度显著低于术前(P＜0.05)，而术后的Harris评分及髋关节活动度显著高于术前(P＜0.05)。

对41例患者进行12～24个月的随访，患者术后均能生活自理，治疗效果均比较满意，未出现感染、脱位等近期并发症。全部患者髋痛情况显著减轻，关节活动度明显改善，步态基本恢复正常，且未出现假体松动现象。

3 讨论

有文献报道显示，强直性脊柱炎髋关节强直患者应在早期予以全髋关节置换术，这样手术近期效果优于延迟手术者，但容易出现远期假体松动等问题［8］。本文研究中，患者的平均年龄为为(36.8±12.3)岁。自强直性脊柱炎发病至髋关节发生严重的畸形平均时间为(5.9±2.5)年。早期予以手术治疗能够对关节功能进行改善，使患者生活质量得到提升。而随着假体制作的技术和质量的不断提高，手术技巧的不断进步，从而可显著减低后期的并发症发生率。

术中对于手术切口的选择，主要根据手术操作者的经验和个人习惯，针对髋关节强直于伸直位或屈曲程度＜45°的患者，可采取髋关节前外侧或后外侧切口均能顺利的对手术进行操作［9］。本文研究中，术中取髋关节前外侧切口，方便松解髋关节前方挛缩组织，并在双侧同期髋关节置换时将双下肢对齐。而针对屈曲程度＞45°的患者，术中取外侧入路可对股骨颈及髋臼进行更清晰的暴露，从而便于对股骨颈的截骨。

术后对髋关节置换术是否成功的重要参考指标为偏心距的恢复［10］。因此，在患者术前可通过X线片对假体偏心距进行评估，同时因强制性脊柱炎患者的体位因素，术前偏心距评估较为困难。而针对因强制性脊柱炎而引起的髋关节强制患者，需要采取适合的颈干角假体系统，从而利用恢复其偏心距，使术后髋关节的活动度及稳定性得到提高。而全髋关节置换术后获得的颈干角和正常生理状态下相比要偏大，而偏心距则偏小。而偏心距的增加，可增加髋关节周围软组织的张力及维持髋关节的稳定状态，且对患者肢体的长短影响甚微，术后患者步态基本正常。所以，对于颈干角接近正常的假体需要对其偏心距进行加长，从而避免在置换对侧肢体时显著延长，引起术后双肢长度不一。

在假体安装的过程中，对置入髋臼假体应前倾10°～15°，外展40°～45°。因患者脊柱及髋关节强直，髋关节过度前倾，所以，需要对髋臼假体及股骨假体的前倾角适当减少，从而降低前脱位情况的发生。而针对单纯髋关节屈曲患者，可常规置入假体。对存在下肢内旋患者，可对髋臼假体前倾角适当减小，对股骨假体前倾角适当加大。对存在下肢外旋患者，需要对髋臼假体前倾角适当增加，并对股骨假体前倾角减少。同时，我们在对髋臼成形需要注意以下问题:①对髋臼位置进行确定。②以髋臼锉从小到大对髋臼内股骨头磨削，在真臼原位造臼，髋臼成形。③术中不能对髋臼内软骨进行过度切除，防止出现臼底骨缺损而引起的假体松动及脱位。④对髋臼缺损的患者，需要对已截除的股骨颈的骨质修整后置入髋臼底部，采用髋臼锉反转植骨或打压植骨，对臼底进行重建，之后将髋臼假体置入臼底。

因强直性脊柱炎髋关节强直患者髋关节周围肌肉出现严重废用性萎缩，所以，术后对患者进行系统性功能锻炼的指导十分重要，在患者入院后即可对其进行双上肢及健侧下肢的肌力训练，而对双髋关节强直的患者需要对双上肢肌力加强训练，从而便于术后采用拐杖或助行器站立或行走。

综上所述，人工全髋关节置换术用于治疗强直性脊柱炎髋关节强直能够显著的提高髋关节的活动度，减轻患者疼痛，改善患者的生活质量，且并发症少，治疗效果值得肯定。

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