多期CT增强对乏脂性腺瘤和嗜铬细胞瘤的鉴别诊断价值分析

张西平 吴宗山 孙家龙 张 为

肾上腺良性肿瘤中，肾上腺腺瘤(75%～80%)及嗜铬细胞瘤(0.3%～5.1%)占据较大比例[1-2]。肾上腺腺瘤(adrenal adenoma,AA)多起源于肾上腺皮质，以无功能性腺瘤多见[3]；嗜铬细胞瘤(adrenal pheochromocytoma,AP)则起源于肾上腺髓质(80%～85%)或外侧副神经节(15%～20%)，因分泌儿茶酚胺可引起心血管系统症状[4]。两者的治疗方法不同，因此准确的临床鉴别诊断对患者至关重要。然而本研究发现，虽然多数肾上腺肿瘤因富含脂质导致CT平扫值≤10 HU，但随着脂质的减少，其CT值也明显增加并≥10 HU[5-7]，其中最具代表的便是乏脂性肾上腺腺瘤(lipid-poor adrenal adenoma，Lp-AA)，CT增强后呈富血供表现，与AP影像学表现相似，难以有效鉴别。故本研究拟通过比较AP与Lp-AA的影像学差异，探讨AP与Lp-AA的影像学判定标准，为临床鉴别提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年10月至2019年5月六安市人民医院行CT检查且经手术病理证实的AP和Lp-AA患者的影像学资料。纳入标准：①患者行CT平扫及三期增强扫描，且均保存完整影像学图像；②Lp-AA平扫CT值≥10 HU；③病灶最大径均≥1.0 cm。最终符合标准的AP患者影像学资料15份，Lp-AA患者影像学资料17份。AP组中男性4例、女性11例，年龄33～67岁，平均(48.26±9.09)岁，Lp-AA组男性4例、女性13例，年龄32～76岁，平均(51.00±12.37)岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法 检查设备采用飞利浦Brilliance 64排螺旋CT，扫描范围从膈上至肾门水平。扫描参数：管电压120 kV、管电流200 mA，矩阵512×512，螺距1.75， 层厚5 mm、层距5 mm，薄层重建层厚0.625 mm。先行平扫，再采用高压注射器经患者肘部静脉注射80～90 mL碘佛醇(320 mg/mL)，流速2.5～3.0 mL/s。注射后延迟25 s行动脉期扫描，60 s行静脉期扫描，180 s行延迟期扫描，扫描结束后，图像传输到影像归档和通信系统进行存储与分析。

1.3 图像分析 图像分析指标包括病灶的形态、边界、有无坏死囊变、有无环形/弧形强化、有无钙化。并分别记录和比较病灶的最大径、各期的平均CT值和廓清率：其中最大径为最长的轴向尺寸；病灶实性成分最大的层面分别测量平扫期、动脉期、静脉期、延迟期CT值，同时避开边缘、坏死或钙化区域，同时测量选取层面的上下两层的CT值，并计算各期的平均值；绝对廓清率(absolute percentage washout,APW)=(静脉期CT值-延迟期CT值)/(静脉期CT值-平扫期CT值)×100%，相对廓清率(relative percentage washout, RPW)=(静脉期CT值-延迟期CT值)/静脉期CT值×100%。

2 结果

2.1 AP组和Lp-AA组影像学图像特征的比较 两组患者图像特征中的病变形态、边界、钙化情况差异均无统计学意义(P>0.05)。但坏死囊变和环形/弧线样差异的占比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 AP组和Lp-AA组影像学特征分析(例)

注：*采用Fisher确切概率法

2.2 AP组和Lp-AA组各期CT值和廓清率的比较 AP组患者的平扫CT值、延迟期CT值以及病灶最大径均高于Lp-AA组，而相对廓清率低于Lp-AA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、图1～2。

表2 AP组和Lp-AA组影像学图像各期CT值和廓清率的比较

注：APW为绝对廓清率，RPW为相对廓清率

注：A为平扫左肾上腺区类圆形软组织肿块影，边缘见条状钙化，内见囊变坏死，最大径为86.06 mm，CT值为43.3 HU；B为动脉期肿块轻中度强化，CT值为62.3 HU；C为静脉期肿块环形强化，CT值为69.3 HU；D为延迟期CT值为71.6 HU

注：A为平扫左肾上腺区椭圆形软组织肿块影，密度均匀，最大径为23.46 mm，CT值为39.7 HU；B为动脉期肿块明显强化，CT值为88 HU；C为静脉期CT值为85.7 HU；D为延迟期有所减退，CT值为68.6 HU

2.3 AP组和Lp-AA组存在差异的特异指标ROC分析结果 利用AP组和Lp-AA组的最大径、平均CT值、延迟CT值及相对廓清率指标绘制ROC曲线，同时计算AUC。ROC分析显示，平扫CT值的最佳截断值为36.2 HU时,曲线下面积、敏感度、特异度分别为0.804、73.3%、82.4%；延迟期CT值的最佳截断值56.7 HU，曲线下面积、敏感度、特异度分别为0.694、93.3%、47.1%；最大径的最佳截断值为39.8 mm，曲线下面积、敏感度、特异度分别为0.894、80.0%、78.2%；相对廓清率的最佳截断值为19%，曲线下面积、敏感度、特异度分别为0.792、86.7%、64.7%。见图3。

图3 AP组和Lp-AA组存在差异的指标ROC曲线

3 讨论

虽然CT检查是肾上腺肿瘤鉴别诊断的主要手段，但依赖常规指标尤其是CT平扫值的大小进行判断，存在较大的误诊概率；尤其Lp-AA与AP影像学表现相似，给鉴别诊断带来一定困难。本研究分别对易于混淆的AP和Lp-AA的图像进行图像一般特征分析和各期CT值、廓清率的比较，为此类疾病的鉴别诊断提供相关参考依据。

3.1 CT图像一般特征在鉴别AP和Lp-AA中作用 本研究中嗜铬细胞瘤易出现坏死囊变、环形/弧线样强化，与以往研究结果相符[8-9]，这与AP病变体积较大、血管变性和病灶局部血供相对缺乏有关，AP边缘实性部分区域较中间囊变坏死区域血供明显丰富，增强后边缘实性部分明显强化，中间囊变坏死区域表现为低密度影，这也是AP较为特征性CT表现。有文献[10]报道，AP病灶内钙化较Lp-AA多见，本研究中钙化无明显差异，分析可能与本研究收集的病例数较少有关。

3.2 图像中各期CT值和廓清率在鉴别AP和Lp-AA中作用 本研究中两组研究对象病灶的最大径、平扫CT值、延迟期CT值、相对廓清率差异有统计学意义，并绘制ROC曲线，其中最大径的最佳截断值为39.79 mm，敏感度和特异度分别为80.0%、78.2%，因此当病变直径大于39.79 mm时，首先应考虑为AP，这与AP生长环境、血供丰富有关[11]。平扫CT值的最佳截断值为36.2 HU，敏感度和特异度分别为73.3%、82.4%，最佳截断值以上倾向于AP诊断、临界值以下倾向于Lp-AA诊断，虽然Lp-AA较典型的腺瘤含脂量少，但与AP相比，仍含有相对较多的脂质成分，故Lp-AA CT值相对较低，这与国内学者研究结果相符[10,12]。本研究中，动静脉期CT值差异无统计学意义，延迟期CT值差异有统计学意义，这与张培丽等[13]分析得出AP血供丰富、对比剂滞留较肾上腺腺瘤明显一致，且延迟期CT值的最佳截断值为56.7 HU，其敏感度和特异度分别为93.3%、47.1%。以往有文献[14]报道采用绝对廓清率和相对廓清率诊断典型皮质腺瘤敏感性为88%～96%，特异性为100%。王夕富等[11]研究表明，RPW的诊断效果优于APW，APW能真实的反映廓清情况，但只能在平扫CT值为0 HU时，二者才相等，RPW高估了腺瘤的廓清率，低估了非腺瘤的廓清率，从而致RPW的诊断效果优于RPW。本研究中APW差异无统计学意义，分析原因可能与采集的病例均为乏脂性腺瘤有关。本研究中两组病例在RPW中有明显差异，ROC分析后其最佳截断值为19%，其敏感度和特异度为86.7%、63.7%，Lp-AA对比剂廓清快于AP，结果与国外以往研究报道相符[15]。

综上所述，临床鉴别乏脂性腺瘤和嗜铬细胞瘤，除了结合患者相关生化指标和临床症状外，利用CT进行病灶坏死囊变、环形/弧线样强化、最大径、平扫及延迟期CT值和相对廓清率等指标的鉴别和比较，有助于为二者的鉴别诊断提供有价值的参考。