耳内镜下采用耳屏软骨膜行鼓膜修补术疗效观察

杨青松

耳内镜下采用耳屏软骨膜行鼓膜修补术疗效观察

杨青松

耳屏软骨膜；鼓膜修补术；疗效观察

鼓膜穿孔常见由慢性化脓性中耳炎、外伤、物理、化学灼伤引起，可致听力下降，中耳感染机会增加。对于部分患者可行鼓膜修补术以提高听力，减少经外耳道途径对中耳感染的机会。鼓膜穿孔较小者，通过腐蚀及贴补法即能使鼓膜愈合；穿孔较大者，常在显微镜下采用颞肌筋膜、乳突骨膜进行修补，但较费时、损伤大，患者不愿接受。2009年8月～2012年9月我科采用耳内镜下取同侧耳屏软骨膜行鼓膜修补36例，效果满意，患者易接受，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择符合以下条件的成年人单侧患耳（侧别不限）[1]。①慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜部穿孔耳2个月以上，鼓室黏膜无肿胀及肉芽生长。②外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者。③物理、化学灼伤鼓膜穿孔，鼓室黏膜、听骨链未损伤者。④咽鼓管功能良好者。⑤听骨链及两窗功能正常者。⑥听阈＜45dB，传导性聋或以传导性为主的混合性聋，贴补试验阳性[2]。36耳中，男23例，女13例，年龄18～45岁，平均30.2岁，中耳炎静止期14例，病程2～13年，外伤性鼓膜穿孔20例，病程3个月～2年，硫酸溅入灼伤1例，电焊渣灼伤1例。穿孔直径2～6mm，残缘≥2mm。患者均行纯音测听检查，声导抗正负压试验为1级（即咽鼓管功能正常），耳内镜检查、颞骨CT平扫排除中耳、乳突病变，鼓膜贴补试验阳性，贴补后气导听阈提高15～35dB。

1.2 设备杭州桐庐瑞克斯医疗器械有限公司生产的成套耳内镜、耳显微器械、氙灯冷光源，桐庐荣康医疗器械有限公司生产的摄像系统，sony显视器。

1.3 方法

1.3.1 耳屏软骨膜的采取消毒耳廓及耳道，铺巾，2%利多卡因同侧耳屏局部麻醉，游离缘偏内侧弧形切开皮肤及皮下组织，于耳屏软骨外侧软骨膜表面分离，沿游离缘切开软骨膜，于软骨外侧与软骨膜之间分离，尽可能分离至软骨边缘，切下耳屏软骨外侧软骨膜，展平铺放在弯盘背面，任其自然干燥。

1.3.2 鼓膜修补术用1%利多卡因加入适量肾上腺素混合液，外耳道局部麻醉。术者左手持耳内镜置入耳道内观察鼓膜残缘、听骨、鼓室内情况，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮做环形分离，用小杯状钳将分离的上皮圈钳除，造成新鲜穿孔缘，内侧面用直角小刮匙搔刮，锤骨柄裸露者，用小钩针将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离出。鼓室内置入小块明胶海绵与鼓膜残缘相平，修剪软骨膜至合适大小，以麦粒钳夹住一侧边缘，沿鼓膜穿孔处送至鼓膜内侧面，衬于鼓膜内侧面并铺平，使之与移植床紧密贴敷，勿留缝隙，检查软骨膜与残余鼓膜重叠2mm以上，以免术后因残留鼓膜的离心性回缩而遗留穿孔，以浸有抗生素液的明胶海绵块放置移植物及残留鼓膜的外侧面，再填入碘仿纱条。

术后全身用抗生素1周，术后10天抽出外耳道内填塞之碘仿纱条及明胶海绵。1个月及3个月各查耳内镜1次，3个月测试纯音听力1次。

2 结果

36例手术均一次顺利完成，随诊3～6个月，其中30例一次愈合；3例出院后1个月复查出现感染，遗留小穿孔，均为术前慢性化脓性中耳炎致穿孔耳，经全身用抗生素及氧氟沙星滴耳液滴耳，感染控制，3个月复查穿孔愈合；2例1个月复查时遗有小穿孔，但无感染，分别为硫酸灼伤及电焊渣灼伤耳，用2%苯酚滴耳液棉片贴补，约半个月后穿孔愈合；1例因术后半个月内感冒致中耳感染，移植物脱落，手术失败。随访6个月未见鼓膜再穿孔，移植鼓膜略厚，色泽较深，活动度稍差，耳屏形状正常，6个月鼓膜穿孔愈合率97%。术后3个月复查纯音听阈，提高20～25d B18耳，15～20d B13耳，10～15d B 3耳，5～10d B1耳，移植物未成活的1耳听力无变化[3]。

3 讨论

鼓膜修补术的基本原理是为穿孔周边的上皮再生提供支架。20世纪30年代末，由于听觉生理、病理知识的发展，各种抗生素及手术显微镜的问世，这类手术得以发展，鼓膜修补选材以自体组织为主，其中以中胚层组织最佳，因其代谢率低、抗感染力强、成活率高（90%以上），能演变为最满意的鼓膜，耳屏软骨膜为其中的一种，本组病例6个月修复率达97%，充分说明了这一点，其取材方便，损伤小，不影响外观而易被患者接受，但其取材大小受限，不适用于较大穿孔，因而手术前详细检查，选择适合病例尤为重要，以鼓膜中央性穿孔、残缘≥2mm者为宜，术中保证软骨膜与残余鼓膜重叠≥2mm，以利建立良好的血供和上皮再生，防止移植物皱缩遗留缝隙，本组2例物理、化学灼伤耳未充分考虑到残余鼓膜继续回缩可能，移植软骨膜与鼓膜残缘重叠部分过少，而致1个月后遗留穿孔，但穿孔较小，通过贴补法较快愈合。

术中注意事项：①耳内镜尽量不要触碰耳道壁，以免引起出血，影响手术视野。②锤骨柄裸露在外的病例，可在植入软骨膜时，将移植片作小“V”形缺口，深度与裸露的锤骨柄长度相仿，这样软骨膜可嵌置于锤骨柄之上，术后愈合好。③穿孔时间长，鼓膜残缘及内侧面易有上皮生长覆盖，应予刮除，以免术后愈合不良遗留穿孔。④明胶海绵可以膨胀，不要过度填塞，以免移植片移位。对于前方穿孔，要将明胶海绵填满前鼓室和咽鼓管管口，以免移植片堵塞咽鼓管口。⑤软骨膜铺放时，软骨面朝向鼓室侧，因其光滑，不易与鼓室内黏膜发生粘连，有利于防止粘连性中耳炎。

耳内镜下采用耳屏软骨膜行鼓膜修补术其优点如下：①无需做外耳道口切口，不用破坏耳道骨质，出血少，手术费时少。②可用多种视角的耳内镜通过鼓膜穿孔处观察鼓室内结构、听骨链活动度等情况，视野清晰，可放大图像，可观察鼓膜全貌[1]，无盲区。③耳屏软骨膜取材方便，成活率高，与正常鼓膜差异小，功能恢复良好。④手术可在门诊进行，操作简便[3]，对设备要求较低，适合基层医院开展。⑤术后护理简单，观察方便。⑥耳屏切口愈合后不影响外观，更易被患者接受。

但是耳内镜也有镜面易污，单手操作，术野狭窄，平面视觉，应付术中意外能力差和配套设备尚未完善等缺点[1]。

目前耳内镜下鼓膜修补术在国内不少医院得到应用和推广[4]，蒋路云等[5]认为耳内镜下鼓膜修补术鼓膜愈合率和听力改善情况与手术显微镜下相比无明显差异。虽然耳内镜下采用耳屏软骨膜修补鼓膜穿孔有其局限性，但对于适合病例来说，取材方便，损伤小，不留疤痕，可取得良好的疗效，减轻了患者的心理负担。

[1] 王跃建,虞幼军.耳内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,2009, 1：333.

[2] 李永湘,江广理,陈德华,等.耳内镜下经耳道鼓膜成形术[J].中国现代医生,2008,46(20)：146-147.

[3] 罗维.耳内镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓膜修补术的临床应用[J].中国医学创新,2012,9(17)：99-100.

[4] 王勇懿,毕绍玉,王九三,等.耳内镜下鼓膜修补术的临床研究[J].中国医药指南,2009,7(5)：58.

[5] 蒋路云,威恩国,李家容,等.耳内窥镜下鼓膜修补术的临床疗效分析[J].西部医学,2006,18(4)：464.

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1673-5846(2013)06-0369-03

吉林省伊通满族自治县大孤山中心卫生院耳鼻喉科，吉林四平 130713