老年BPPV患者的手法复位治疗与非手法复位治疗疗效比较

杨彩虹 黄永望 何 磊 王明辉 (天津医科大学第四中心临床学院耳鼻咽喉科，天津 30040)

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕，是具有自限性的前庭周围性疾病，占所有眩晕患者的17% ～42%〔1～3〕。目前成熟的 BPPV嵴顶结石症和管结石症的病理学说奠定了管石解脱法及管石复位法的基础。鉴于老年患者合并疾病较多，患者本身对疾病及手法复位治疗产生眩晕的恐惧，一些患者放弃手法复位而采用非手法复位治疗。本文拟比较手法复位与非手法复位治疗老年BPPV患者的临床疗效，探讨两者在临床工作中的实际应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年1月就诊于天津市第四中心医院耳鼻咽喉头颈外科门诊，经神经内科会诊除外中枢性眩晕并经我科诊查确诊为BPPV的患者69例。BPPV诊断符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的BPPV诊断标准〔4〕。所有患者均在详细询问病史后行变位试验检查:Dix-Hallpike和侧翻(Roll Maneuver)体位试验检查。病史调查包括:①眩晕或头晕发作形式、诱因、发作时间、次数及伴随症状等;②既往史:头部外伤史、耳科手术史，耳科疾病(前庭神经元炎、迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋等)，系统疾病如高血压、血脂异常、糖尿病、后循环缺血(TIA)、脑梗死、偏头痛、颈椎病等;③个人史;④家族史。相关检查:听力学、前庭功能;颞骨CT、头颅CT、MRI;经颅多普勒(TCD);颈椎片等。

69例BPPV患者中男26例，61～83岁，平均72.23岁;女43例，60～82岁，平均68.67岁;首次眩晕发作至本次就诊时间为2d～30年;合并疾病81.16%(56/69)，合并疾病包括高血压、血脂异常、糖尿病、后循环缺血(TIA)、脑梗死、偏头痛、颈椎病、前庭神经元炎、迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋、头部外伤、耳科手术等。

1.2 方法 将69例老年BPPV患者随机分为A、B组，A组35例，男14例、女21例，平均70.78岁，B组34例，男12例、女22例，平均69.19岁。A组予以手法复位治疗至眩晕及眼震消失，治疗后要求患者尽量避免患侧卧位，手法复位后2 d复诊，1 w后复查，复诊时详细询问患者是否还有因头位变动诱发的旋转性眩晕发作，症状消失的患者定为治疗有效。对主诉仍有眩晕症者可再次行变位检查，阳性者予以再次治疗，复诊同前。鉴于老年人的特点，注意在复位时，充分向患者讲明发病机制、治疗原理和操作要点，使患者配合治疗，操作手法要轻柔，用力得当。对经过4次治疗后仍有眩晕症状或眼震体征者定为治疗失败。B组予以非手法复位治疗，包括强迫体位训练及扩血管改善内耳微循环、抗组胺等抗眩晕对症治疗，定期复查及电话随访，以4 w为一阶段，比较两者临床效果。

1.3 统计学方法 组间比较采用χ2检验。

2 结果

69例老年BPPV患者中后半规管BPPV 58例，水平半规管BPPV 9例，混合半规管BPPV 2例。A组35例手法复位1次有效率82.85%(29/35)，2～4次94.29%(33/35)，最多复位10次，随访6个月，复发率25.71%(9/35)。B组随访4 w有效率55.88%(19/34);随访6个月，复发率29.41%(10/34)。两组病例4 w有效率差异有统计学意义(P＜0.05);随访6个月复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

一般认为BPPV是具有自限性的前庭周围性疾病，分为原发性和继发性，以原发性多见，女性较男性发病比例高，可能与女性多发偏头痛、骨质疏松和口服避孕药或绝经后体内激素代谢异常有关。中老年人发病高于青年人，以后半规管多见。过度劳累、心理压力、合并内耳疾病及心、脑血管等全身性疾病是发病的明显相关因素，明确诊断后以手法复位为首选，有效率各方报道不一。杨弋等〔5〕报道为91.5%治愈。药物治疗对其疗效及预后意义不大〔2〕，复发率也较高。郭向东等〔6〕报道为22.6%，刘向红等〔7〕报道为42.2%。复发病因较多，但大部分与不同原因造成的迷路血液供应障碍相关，均认为复发率的差异与随访的时间长短相关〔8〕。特发性、有上呼吸道感染病史、单纯高血压病史、高血压并发高血脂等病史患者较少复发;而有偏头痛病史、脑卒中史患者易复发〔7〕;半规管轻瘫是影响BPPV患者管石复位法治疗预后的因素〔5〕。

老年人眩晕症比较常见，包括中枢性眩晕和周围性眩晕。BPPV为周围性眩晕的一种，虽为良性病变，因老年BPPV患者合并疾病多，一般无耳鸣、听力障碍〔9〕，同时可伴有中枢、颈性眩晕易被误诊，可首诊于耳科、神经内科、骨科、中医科、社区医院等。随年龄增长，老年BPPV患者合并全身及局部疾病增加，凡引起内耳结构和功能退行性改变疾病均可导致耳石自椭圆囊斑脱落移位而引起眩晕和位置性眼震。黄魏宁等〔10〕报道有81%的BPPV患者同时合并一种或多种不同的疾病。因此在有效耳石复位的同时，详细地采集病史，进行相关的听力学、前庭功能、血液生化、神经影像学检查，可为更多的BPPV患者查出相关病因或诱因并积极治疗。

本研究中，非手法复位治疗的有效率高达55.88%，这可能与BPPV是具有自限性的前庭周围性疾病有关，强迫体位训练可能使脱落的耳石自行从半规管回到椭圆囊而缓解眩晕症状，或体位变换的机械力有助于分散、溶解嵴顶处的微粒，从而加快恢复;同时，除通过扩血管，改善前庭部位血循环、解除脑血管及迷路动脉痉挛，改善脑内耳供血，使眩晕症状缓解乃至消失外，还采用抗眩晕药及抗胆碱药治疗，可抑制前庭神经，减轻眩晕及自主神经症状，并针对不同病因所致的眩晕进行治疗，如调整控制血压，调整血脂，降低血黏度，治疗颈椎病，调节自主神经功能紊乱等。同时基于BPPV发病机制，手法复位只适合于半规管结石症，不能治疗水平半规管的损伤及其他内耳前庭损伤，而嵴顶结石症需前庭习服治疗。老年BPPV患者在明确诊断后可根据具体情况选择不同治疗方案。针对伴有高血压或颈、背部疾病者，为防止出现颈项僵直或颈肌痉挛现象，可予以非手法复位治疗。尽管如此，手法复位治疗仍为首选。

1 Parnes LS，Agrawal SK，Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)〔J〕.CMAT，2003;169(7):681-93.

2 Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal vertigo〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2008;139(5 Suppl 4):s47-81.

3 Vonbrevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007;78:710-5.

4 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007;42(7):163-4.

5 杨 弋，黄魏宁，宋海涛.管石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的影响因素分析〔J〕.中华耳科学杂志，2006;4:287-9.

6 郭向东，叶放蕾，李 莹，等.良性阵发性位置性眩晕预后分析〔J〕.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010;17(6):297-9.

7 刘向红，李广生.良性阵发性位置性眩晕复发临床研究〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;23(7):304-6.

8 Helminski JO，Janssen I，Kotaspouikis D，et al.Strategies to prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005;131:344-8.

9 庄建华，黄 坚，赵忠新，等.Semont方法治疗40例后半规管良性发作性位置性眩晕〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2005;19(7):300-4.

10 黄魏宁，徐 进，高 波，等.118例老年人眩晕和平衡障碍的病因及其影响因素分析〔J〕.中华流行病学杂志，2005;26(9):720-2.