血液透析应用可调钠和超滤模式对相关低血压的预防作用

陈 曦 于大川 孙小立 杨添博 祖承成 周 奇 (武警吉林省总队医院，吉林 长春 30062)

低血压是维持性血液透析患者在透析过程中常出现的并发症之一，发生率为20% ～30%〔1〕。透析相关低血压通常指透析中平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上或收缩压降至90 mmHg以下，伴或不伴低血压的症状〔2〕。由于透析中低血压的发生，患者常不能耐受到透析结束，脱水量和血生化指标不能达到预期目标，长此以往将影响患者的长期存活率。本中心联合应用可调钠和超滤模式的透析方式用于防治低血压的发生，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取透析中经常发生低血压的患者20例，男15例，女5例，年龄29～85岁，平均55岁。其中慢性肾小球肾炎8例，高血压性肾病7例，糖尿病肾病3例，多囊肾2例。

使用德国费森尤斯4008B，4008S血透机;F60透析器，面积1.4 m2;采用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，透析每周2～3次，每次4 h，血流量150～250 ml/min，应用肝素0.3～0.5 mg/kg，血管通路采用动静脉内瘘或锁骨下插管。

1.2 方法 常规透析组采用的透析液中钠离子浓度应为140 mmol/L，温度37℃，超滤率恒定，不启动可调钠和超滤曲线，透析4 h。试验组的透析液中钠离子浓度曲线分为24个时段，从高到低呈斜线分配，一般设定最高值为150 mmol/L，最低值为135 mmol/L，即最高值为透析开始时的钠离子浓度;最低值为透析结束时的钠离子浓度;再启动超滤曲线，超滤率也分为24个时段，每2个时段超滤率相同，把4 h的目标超滤总量从高到低呈斜线分配。透析前、透析中2 h、透析结束前分别测3次血压。

1.3 统计学分析 采用SPSS11.0软件行t或χ2检验。

2 结果

2.1 透析中血压比较 两组透析前及透析中2 h血压均无显著性差异，透析结束前试验组血压明显高于常规组(P＜0.05)。试验组透析前血压明显高于透析2 h血压(P＜0.05)，而透析2 h血压与透析结束前血压无明显差异。常规组透析前血压明显高于透析2 h血压(P＜0.05)，而透析中2 h血压又明显高于透析结束前血压(P＜0.05)。见表1。

2.2 透析中出现低血压症状频次比较 试验组患者发生面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、心率快甚至晕厥等低血压症状的频次为17例次(6.07%)，而常规组为72例次(25.71%)，试验组明显低于常规组(P＜0.05)。

2.3 透析结束脱水量比较 试验组预脱水量(2 950±410)ml，透析后的实际脱水量(2 800±388)ml，与预脱水量无明显差异;常规组透析后的实际脱水量(1 500±278)ml，明显低于预脱水量(3 200±257)ml(P＜0.05)。

2.4 透析前后血钠浓度比较 试验组透析前血钠浓度(140.2±6.6)mmol/L，透析后血钠浓度(138.2±3.2)mmol/L;常规组透析前血钠浓度(138.4±4.3)mmol/L，透析后血钠浓度(140.5±5.5)mmol/L。试验组与常规组透析前后血钠浓度均无明显差异，透析后两组血钠浓度亦无明显差异。

表1 透析前、后血压比较(± s，mmHg，n=10)

表1 透析前、后血压比较(± s，mmHg，n=10)

与常规组比较:1)P＜0.05;与本组透析前比较:2)P＜0.05;与本组透析2 h比较:3)P＜0.05

组别 透析前(mmHg)透析2 h(mmHg)透析结束(mmHg)试验组 140±10/70±15 110±13/65±122) 120±10/75±101)常规组 138±12/70±12 100±13/63±82) 85±8/55±53)

3 讨论

透析相关低血压的主要原因是在血液透析过程中，超滤脱水过多过快，其速率大于毛细血管再充盈率0.25 ml·kg-1·min-1，超滤总量超过体重的6% ～7%，就会引起有效循环血量不足，心脏灌注不足及心输出量下降，导致低血压〔2〕。国内外研究表明高钠透析可提高血浆晶体渗透压，改善血管再充盈，降低低血压的发生。但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透析间期口渴、多饮、体重增加过多，可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响〔3〕。本文启动可调钠和超滤曲线，透析开始设定了透析液钠离子最高浓度为150 mmol/L，大于患者血钠浓度(140.1±6.7)mmol/L，患者血浆晶体渗透压增高，改善血管再充盈。另外，细胞内水分向细胞外转移，补充细胞外液，也有利于血管再充盈。这时将超滤率也设定为最大，可使超滤的水分较多，而透析中的血压较透析前并无明显改变。到透析后期透析液钠离子浓度逐渐减少至最低浓度135 mmol/L，这时虽然透析液钠离子浓度小于患者血钠浓度，血管再充盈减少，但超滤率亦设为最低，这样既保证血压不再下降，又使得血钠浓度降至正常范围，不再增加患者的钠负荷。

本研究中，低温可调钠血液透析组低血压发生率显著低于常规透析组。该结果提示，对于维持性血液透析有低血压倾向的患者，可以采用低温可调钠和超滤模式透析来有效防治。加强和重视透析患者低血压的防治，对提高维持性血液透析患者的存活率和生活质量具有重要的意义。

1 刘 虹，刘伏友，彭佑铭，等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用〔J〕. 中国血液净化，2002;1(8):21.

2 梅长林.实用透析手册〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:147-8.

3 王质刚.血液净化学〔M〕.北京:北京科技出版社，1992:123.