显微镜下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛7例手术体会

崔丙周 王 博 张 喆 周武涛

郑州人民医院 郑州 450003

我院自2009-06—2012-07收治7例原发性三叉神经痛患者，并在显微镜下施行微血管减压术，取得满意效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例患者，男3例，女4例；年龄42～67岁，平均57.3岁。病程8个月～16a，平均3年7个月。所有患者均经卡马西平等药物常规内科治疗半年以上，术前行头颅CT 或MRI检查，未发现明显器质性病变。住院后均在显微镜下行微血管减压手术，术中发现有明确责任血管。

1.2 临床表现 7例患者均以三叉神经痛为首发临床症状，左侧2例，右侧5例；疼痛位于Ⅰ支、Ⅱ支4例，Ⅱ支、Ⅲ支3例。均有明显扳机点，伴耳鸣、耳聋1例。

1.3 手术方法 患者气管插管静脉全麻，侧卧，头架固定，乳突后2cm，做平行于发迹长约6.0cm 的纵形切口，1／3切口超过上项线，骨窗直径2.5～3.0cm［1］，上端暴露横窦下缘，外侧暴露乙状窦后缘，必要时暴露外侧乳突气房，骨蜡封闭开放的乳突气房。“Y”形切开硬脑膜并悬吊，打开小脑延髓池，缓慢释放脑脊液。自动蛇形牵开器将小脑向外下方向轻轻牵开并固定，显微镜下锐性剪开桥小脑角（CPA）区间隙内的蛛网膜，处理岩静脉，充分显露与探查三叉神经进入脑干的区域（root enter zoon，REZ），寻找压迫神经根的责任血管，仔细解剖、分离，植入一片或多片Teflon棉，绕成不同形状，将责任血管与神经分离，并处于一个新位置，从而解除该血管对三叉神经的压迫。严密缝合硬膜，缺损处以生物膜修补。颅骨复位钛钉固定，严密缝合肌肉、头皮。所有患者三叉神经根均完整保留。

2 结果

7例患者术中显微镜下均发现有动脉血管压迫三叉神经根部，其中小脑上动脉压迫5例，小脑前下动脉压迫2例，责任血管大多对三叉神经压迹明显。术后出现头晕4例，其中1例出现皮下积液，1例患者术后出现同侧面部一过性轻度麻木。本组随访观察3个月～2a，平均1年8个月，6例患者术后疼痛症状完全消失，症状减轻1例，无复发现象，总有效率达100%，均无永久性神经功能损害。

3 讨论

三叉神经痛是一种比较常见的颅面部神经疼痛，其特征为在面部三叉神经分布区内，一支或多支的短暂性、反复发作的阵发性剧痛。常有“扳机点”，突然发作、持续时间短。主要的外科治疗方法包括：经皮选择性半月神经节射频热凝术、三叉神经微血管减压术（MVD）、三叉神经感觉根切断术、三叉半月神经节后根甘油损毁术、γ刀放射治疗等。其中三叉神经微血管减压术（MVD），针对病因，疗效确切可靠，复发率低，对于原发性三叉神经痛的治疗已经成为首选方法［2-3］。

大约有85%以上的三叉神经痛患者是由于三叉神经根部受到血管压迫［1］，导致受压部位的神经纤维挤压在一起，继而使之发生脱髓鞘变，从而引起相邻神经纤维之间发生“短路”。外界轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动，通过“短路”传人中枢，而中枢传出的冲动也可通过“短路”而变成传人冲动，如此往返反复的刺激就导致一阵剧烈疼痛的发作。基于上述理论，如果用手术方法把压迫三叉神经根部的血管移开，疼痛就会消失，这就是微血管减压术（MVD）。

本组患者通过改变三叉神经根根部责任血管的密切接触或压迫，术后治愈率达100%，也许本组病例数较少，致治愈率较高，但足以能说明MVD 的临床疗效。也有研究显示，MVD 治疗有4%左右的复发率［4］。三叉神经疼微血管减压治疗无效或者复发，大多数是手术操作技术方面原因，如减压材料脱落、移位；责任血管遗漏；减压不充分等。术中应注意以下几个方面：（1）骨窗的上外方要充分暴露。因为岩上静脉就在小脑的外上方，小脑翼上外方的下面就是三叉神经，只有暴露充分，才能更大范围显示手术视野，便于操作。（2）认真探查，准确判断责任血管。责任血管多呈袢状接触三叉神经REZ，并造成压迫。在探查时，如果见到血管与REZ接触，并形成压迹或使神经变形扭曲，则可判定为责任血管。血管袢可能来自小脑上动脉、小脑前下动脉。可存在于三叉神经内侧、外侧或Meckel氏腔的远端。本组中有5例是小脑上动脉压迫，小脑前下动脉压迫2例，责任血管大多对三叉神经有明显压迹。（3）不同类型责任血管处理方法有所不同。对于静脉血管压迫，常可直接电凝切断，随之减压；对于动脉血管压迫者，如果是微小动脉压迫，充分游离开即可，不需再在血管与神经间垫Teflon棉；若能判断不是重要的血供分支，也可直接电灼切断。对于较大的责任血管，要锐性分离周围蛛网膜，并切除增厚的蛛网膜，选择大小适合的Teflon棉，垫入责任血管和神经之间，从而解除该血管对三叉神经的压迫。（4）在探查三叉神经感觉后根时，手术操作应尽量轻柔，为避免过多刺激和损伤面神经与听神经，可用棉片保护面、听神经，以防止术后同侧面部暂时性感觉减退，及术后听力减低。（5）术毕要严密缝合硬脑膜，缺损处以生物膜修补。颅骨复位钛钉固定，严密缝合肌肉、头皮。本组出现1例皮下积液，可能与肌肉缝合不严密有关。

综上所述，MVD 是目前外科治疗原发性三叉神经痛比较有效、安全的方法。术中能否准确判定责任血管，在不同的情况下采取合适的方法，进行显微血管减压是提高疗效的关键［5］。熟练的神经外科显微操作技术，是决定MVD 手术成功与否和减少并发症的必要技术条件。

［1］王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：1 025-1 030.

［2］朱晋，仲骏，李世亭.微血管减压术治疗三叉神经痛临床回顾［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（3）：206-209.

［3］陈寒春，王之敏，蒋栋毅，等.显微血管减压术在原发性三叉神经痛治疗中的临床应用［J］.安徽医药，2008，12（12）：1 201-1 202.

［4］Lagares A，Gomez PA，Perez-Nunez A，et al.Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival and tearing syndrome treated with microvascular decompression of the trigeminal nerve case report［J］.Neurosurgery，2005，56（2）：345-352.

［5］娄志刚，谭占国，彭凤云，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛32 例临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（21）：77-78.