持续腰大池引流联合尼莫地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血

朱青峰 刘俊娥 王国芳

1）解放军第264医院神经外科 太原 030001 2）北京军区总医院药剂科 北京 100700

颅内动脉瘤破裂出血是神经外科最凶险的疾病之一。近年来，颅内动脉瘤栓塞或夹闭后，针对蛛网膜下腔出血的治疗越来越引起神经科同道们的关注［1－3］。2008年以来，我们对50例颅内破裂动脉瘤患者进行栓塞治疗后，在常规药物治疗基础上，采用持续腰大池持续引流及尼莫地平药物治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008－01—2012－06我科收治动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt－Hess分级Ⅱ级以上患者50例，男27例，女23例；Hunt－Hess分级：Ⅱ～Ⅲ级37例，Ⅳ～V级13例。将50例患者按照随机数字表随机分为治疗组和对照组各25例。2组患者在年龄、Hunt－Hess分级方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 所有入选患者均为破裂动脉瘤血管内介入栓塞动脉瘤后，且Hunt－Hess分级Ⅱ级以上的患者，非破裂动脉瘤或Hunt－Hess分级Ⅰ级患者排除在外。

1.3 方法 2组均对动脉瘤采取血管内栓塞，同时给予脱水、神经保护、激素、尼莫地平等内科常规治疗。治疗组在常规治疗基础上给予持续腰大池引流，而对照组则给予常规腰椎穿刺。治疗组在动脉瘤致密栓塞且全麻苏醒后，即进行腰大池持续引流。准备腰椎穿刺包及硬膜外麻醉包各1个，侧卧位，头部及双下肢屈曲，消毒后铺无菌巾单，于L3～4或L4～5椎间隙，2%利多卡因局部浸润麻醉，常规腰穿测压成功后，改用专用穿刺针，有脑脊液流出后，置入硬膜外麻醉塑料导管，椎管内留置8～10cm，导管外接无菌引流袋，引流袋高度与脑室平面平齐，引流时间7～10d，每天引流量200～300 mL。而对照组在动脉瘤致密栓塞后采用常规腰椎穿刺，每次释放血性脑脊液20～30mL，1次／d，共7～10d。

1.4 尼莫地平使用方法 患者入院诊断明确后即开始应用尼莫地平（拜耳公司，10mg／50mL）30mg／d，应用微量泵缓慢、均匀、持续泵入，速度为2～4mL／h，根据血压调整泵入速度。

2 结果

2组患者治疗3个月后按照格拉斯哥预后评分［4］（Glasgow outcome score，GOS）判定结果：治疗组恢复良好17例（68.0%），中度残疾6例（24.0%），重度残疾2例（8.0%），死亡0例；对照组恢复良好10例（40.0%），中度残疾10例（40.0%），重度残疾3例（12.0%），死亡2例（8.0%）。2组良好率和病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血是神经外科急症、重症之一。动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗首先是要针对动脉瘤本身进行病因治疗［5－7］，降低动脉瘤再次破裂的几率。本组病例均在第一时间对颅内动脉瘤进行血管内介入弹簧圈栓塞治疗。而动脉瘤栓塞后的治疗重点是预防脑血管痉挛和继发性脑积水等并发症的发生，是影响患者预后的主要危险因素之一。文献报道［8］，蛛网膜下腔出血可导致脑微血管内严重钙超载，钙超载导致神经细胞骨架破坏、代谢障碍、神经细胞肿胀、细胞核固缩乃至死亡。同时聚积于蛛网膜下腔的红细胞破坏分解，释放5－羟色胺、儿茶酚胺和血管紧张素等刺激脑血管平滑肌而加重脑血管痉挛程度［9－10］，继发脑缺血、缺氧等一系列神经功能损害，后期则由于蛛网膜下腔粘连继发脑积水，引起神经功能障碍。所以动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在动脉瘤栓塞后，治疗的关键是减少脑血管痉挛的发生。尼莫地平是钙离子通道阻滞剂，能够有效抑制钙通道的开放，同时血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2＋，致使血管平滑肌松弛，可防止血管痉挛［11］。但在动脉瘤性蛛网膜下腔出血所导致的脑血管痉挛的治疗中，单纯使用尼莫地平效果有限，虽然可以缓解脑血管痉挛，但不能减少蛛网膜下腔的积血及脑脊液中大量的血管活性物质。治疗组采用持续腰大池引流，每日引流出200～300mL血性脑脊液，而传统的腰椎穿刺术每次仅能引流出20～30mL血性脑脊液。所以传统的腰椎穿刺术使血性脑脊液在蛛网膜下腔滞留时间明显延长，由此引起的继发性损害也明显加重。

持续腰大池引流与传统的腰椎穿刺术比较具有明显的优点：（1）能够迅速清除蛛网膜下腔的积血，减少红细胞破坏分解后引起脑血管痉挛的程度，降低了继发性损害［12－13］。同时脑脊液中红细胞被大量地引流到体外后，脑脊液中蛋白含量明显降低，保护了蛛网膜颗粒不被堵塞，减少了粘连可能，可有效防止脑积水的发生。本组资料显示，治疗组良好率明显高于对照组，而严重致残率和病死率明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）每日引流出200～300mL血性脑脊液，可直接降低颅内压，减少高颅压对脑细胞的继发损害，同时可降低甘露醇等脱水药物的用量，减轻其对肾功能的损害［14］。（3）减少多次腰椎的穿刺损伤，减轻患者痛苦，提高患者对治疗的依从性。（4）应用普通硬膜外麻醉包，取材方便，价格低廉，操作简便，10min左右即可完成手术，便于推广。（5）流速缓慢且均匀，可根据患者颅内压高低调整引流管高度，控制流量。

综上所述，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，在对动脉瘤致密栓塞后，持续腰大池引流能够快速引流出血性脑脊液，联合应用尼莫地能够有效防止脑血管痉挛的发生率，是一种安全、有效的方法，值得临床推广。

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