高同型半胱氨酸对脑梗死的影响

程丽妞 白树风 杜敢琴 闫俊强

河南科技大学第一附属医院 洛阳 471000

脑梗死是一种常见的脑血管病，具有发病率高、致残率高和病死率高的特点，已成为威胁我国中老年人生活质量的一大障碍。它的严重程度、发病部位与临床症状有着密切关系。因此，脑梗死急性期治疗和二级预防都显得尤为重要，TOAST分型［1］为分析脑梗死提供了帮助，随科技发展，64排螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT）和高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等的临床应用，该分型方法已经不能适应临床需要。2011年2月中国缺血性卒中亚型（China ischemic stroke subclassification，CISS）正式宣布，它第1次把病因和发病机制列入其中的缺血性卒中分型［2］。高同型半胱氨酸血症是心脑血管领域研究的热点，已被国际公认为是心脑血管疾病的一个独立危险因素，与脑梗死的发生发展密切相关。

本文收集了我院2011－10—2012－10住院检查 Hcy的急性脑梗死病例123例，分析Hcy与不同类型脑梗死的关系，希望能为脑梗死的治疗提供研究依据，从而为脑梗死二级预防提供参考。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2011－10—2012－10我院神经内科收治的脑梗死患者123例，男72例，女51例，年龄39～81岁，平均（65．01±8．56）岁；均为急性起 病，病程7h～25d，平均（12．3±2．1）d，所有患者均完成颅脑CT和 MRI检查，颈动脉、椎动脉、颅脑磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）检查，所有患者均进行美国国立卫生研究院卒中量表评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）。

1．2 入组标准 （1）符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准［3］，经颅脑CT／MRI和 MRA证实；（2）完成相关检查：血常规、生化、凝血、艾滋病病毒、梅毒等相关检测，颈动脉、椎动脉超声、心电图及颅脑MRA。

1．3 排除标准 未进行Hcy检测者，或因各种原因不能完成相关检查者。

1．4 神经功能缺损评价 所有患者均应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损评价。病情进展标准：1周内病情进行性加重或经临床治疗干预病情未见好转，NIHSS评分增加4分，患者意识状态能配合完成评分检查，头部CT复查排除梗死后出血。

1．5 统计学方法 应用SPSS 17．0统计软件。计量资料用（±s）表示；计数资料用百分数表示，组间比较用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 年龄、性别分析 123例脑梗死患者，男72例（59．13%），女51例（40．87%），血浆同型半胱氨酸（22．54±13．57）mmol／L，男女比例 1．4：1，年龄 39～81 岁，平均（65．01±8．56）岁。2组比较性别、年龄无明显差异。

2．2 Hcy在进展性与非进展性脑梗死中的差异 55例（44．72%）进展性脑梗死 Hcy值（24．70±14．47）mmol／L；68例（55．28%）非进展性脑梗死 Hcy值（19．89±10．67）mmol／L，2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．3 Hcy在是否并发脑血管病的脑梗死中的差异 有血管病71例（57．72%），Hcy（23．67±13．61）mmol／L；无血管病52例（42．28%），Hcy（18．04±6．86）mmol／L；2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

Hcy是人体的正常代谢产物，血浆中存在四种同型半胱氨酸：约1%以游离形式存在，约10%以同型半胱氨酸－同型半胱氨酸二硫化物形式存在，约10%以同型半胱氨酸－半胱氨酸混合二硫化物形式存在，剩余约80%与血中白蛋白结合存在。临床常用的测定方法是测定同型半胱氨酸总水平。研究表明［4－9］高同型半胱氨酸血症增加脑血管病风险性的机制与以下几方面有关：（1）高同型半胱氨酸血症可能导致血管壁弹力纤维断裂和平滑肌细胞局灶性增生肥大；（2）高同型半胱氨酸血症导致细胞内活性氧产生增加和内皮细胞释放NO减少，导致内皮细胞结构和功能改变，诱发动脉粥样硬化形成；（3）同型半胱氨酸也可以间接激活促凝血的细胞因子V，并使抗凝物质失活。

本研究显示有血管病的脑梗死患者同型半胱氨酸明显升高，与无血管病的脑梗死患者Hcy相比有显著性差别。可能与高同型半胱氨酸导致动脉粥样硬化有关，内皮细胞基因表达可因Hcy而改变，随之发生的是内皮细胞结构和功能的改变，高同型半胱氨酸血症动物模型研究显示，血管壁内弹力层及弹力纤维断裂和平滑肌细胞局灶性增生肥大，最终导致动脉粥样硬化形成。

进展性脑梗死患者的Hcy水平明显增高，说明Hcy与进展脑梗死密切相关，血浆Hcy水平高的患者发生进展性卒中的几率较高。增高的血浆Hcy水平导致脑卒中急性期神经功能缺损加重的机制尚需要通过各种研究来证实。Perini研究［10］也报道增高的Hcy水平与卒中危险程度之间缺乏相关性。国内研究发现［11］，主动脉弓粥样硬化斑块病变加重的患者血浆Hcy水平显著高于未加重的患者（P＜0．01），并且随访发现前者缺血性血管事件再发明显高于后者（P＜0．01），提出 Hhcy与缺血性血管事件再发有关。顾媛媛等［12］也发现Hcy水平与颈动脉粥样硬化患者易损斑块形成与脑梗死复发可能有关。Gudrun等人［13］对1039例脑卒中患者研究发现脑卒中复发患者的血浆Hcy水平明显高于未复发者。另外一项研究［14］经过2年随访，结果显示脑血管病事件再发者血清Hcy水平显著高于未再发者（P＜0．01）。

综上所述，高同型半胱氨酸血症是脑血管疾病的损伤主要与血管病变和卒中的恢复有关，它是一个可预防及控制的独立危险因素。尽管其致病机制仍未完全明确，补充叶酸及维生素治疗对被认为是有效的防治措施，但远期血管事件的预防效果尚存争议，仍需大规模的临床试验来完善及证实，或者需要进一步探索新的治疗方法，目前国内尚缺乏关于叶酸及B族维生素在脑血管疾病预防中大规模研究，这种前瞻性研究将在脑血管疾病的预防及指导临床中有更加重要的意义。但是由于叶酸及维生素易获得、并可以通过多种途径对人体有益、尚无对人体有害的报道，因此伴有高同型半胱氨酸的脑血管病患者及时给与叶酸及维生素可能对脑梗死的恢复有益。

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