复发性自然流产156例危险因素分析

谷春会，梁文君，付璐璐，高立伟，程俊杰，郑连文

（吉林大学第二医院 妇产科生殖中心，吉林 长春130041）

复发性自然流产（RSA）有着复杂的危险因素，包括：染色体因素、免疫因素、感染因素、男性特有因素、女性特有因素等，环境污染和一些未知因素同样能导致复发性流产。本文对复发性流产的危险因素进行分析讨论。

1 临床资料

1．1 一般资料

收集就诊于吉林大学第二医院生殖门诊的156对RSA夫妇的临床资料，具体见下表。本研究年龄：22－47岁，平均年龄28．3岁；130对夫妇的流产全部发生在小于3个月，占83．33%，20对全部大于等于3个月，占12．82%，其他（一对夫妇的多次流产中既有大于3个月者也有小于3个月者，流产月份居于2－5个月之间）者6例，占3．85%。

1．2 RSA原因

1．2．1 男女共有因素 染色体异常：男性染色体异常11例，其中包括大Y染色体4例，女性染色体异常3例，染色体异常共14例，占8．97%。免疫因素：女方单独抗心磷脂抗体阳性者7例，女方单独抗精子抗体阳性者15例，男方单独抗精子抗体阳性者13例，男女双方同时抗精子抗体阳性者3例，免疫因素异常共38例，占24．36%。感染因素：夫妻双方有支原体感染者12例；夫妻双方有衣原体感染者3例；夫妻双方有巨细胞感染者1例，共16例，占10．26%。其他因素：女方叶酸低者5例，占3．21%，男方未见叶酸低者；对于夫妻双方的职业暴露，双方年龄及第一次自然流产男女双方的年龄，烟、酒、农药接触史及其他系统疾病的统计结果未见明显规律性。

1．2．2 女方特有因素 解剖因素：双角子宫1例；双子宫1例；鞍状子宫1例；子宫粘膜下肌瘤2例，共5例，占3．21%。流产月份＜3个月者为4例。宫腔器械操作：发生RSA之前行人工流产术者22例；由于发生自然流产后宫腔内胚物或胎盘残留行清宫术者30例，其中二者共同发生9例，有宫腔操作史者共43例，占27．56%。流产月份＜3个月者为27例。女方内分泌紊乱：甲状腺功能减退者2例；甲状腺功能亢进者1例；高泌乳素血症者1例，共4例，占2．56%。流产月份＜3个月者为4例。

1．2．3 男方特有因素 精液检查结果：其中精液常规检查少精子症者4例；精子活力低下者2例；畸形精子症者78例，精液检查结果异常者共78例，共占50%。男方特有因素中流产月份＜3个月者为51例。

1．2．4 不明因素 排除上述因素外，尚有31例病因未明，占19．87%。流产月份＜3个月者为22例。

2 讨论

RSA的治疗是一个针对病因治疗的过程，因其病因较多且各因素之间关系错综复杂，并且仍有一大部分患者病因未明，因此为了珍惜RSA患者们的黄金生育年龄，为了使治疗更有针对性，应该对患者进行全面而系统的辅助检查查找原因，这期间不仅使患者面对重大的经济负担，而且患者需要有足够的毅力全程配合男女方医生的治疗，而不是盲目的千篇一律的进行保胎治疗。

2．1 RSA与染色体异常

染色体异常是复发性流产的重要危险因素［1］。国内研究均表明RSA夫妇的染色体异常率明显高于对照组［2］；国外的研究也表明复发性流产夫妻的染色体异常率明显高于对照组，在染色体异常的所占的比例上国内外存在较大的差异，2003年国内的数据是3%－8%［3］，本研究染色体异常率为8．97%略高于此范围；另外研究表明男方染色体的异常率低于女性［4］，然而本文男性染色体异常11例明显高于女性的3例，造成该结果的原因可能是研究样本的数量不够多造成的；大量研究表明大Y染色体异常与复发性自然流产有关，但其具体机制尚不清楚［5］，本研究大Y染色体4例，占总共156名RSA男性患者的2．56%，也表明其与RSA关系密切。本研究流产月份＜3个月者染色体异常11例，占所有染色体异常夫妇的78．57%。

2．2 RSA与免疫因素

近年来随着生殖免疫学的飞速发展，越来愈多的研究证实免疫功能的异常是造成复发性流产的重要因素［6］。目前已经被广泛研究的与复发性流产有关的抗生殖免疫抗体有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗磷脂抗体、抗绒毛膜粗性腺激素抗体、抗核抗体、抗透明带抗体等，其中研究比较清楚的的有抗精子抗体、抗磷脂抗体，但其中也存在着分歧。2002年的研究表明抗精子抗体阳性仅能提示该患者体内免疫功能紊乱，影响胚胎的正常发育，而不能说明其在复发性流产发病中起重要作用［7］；韩宝生的研究表明抗精子抗体与复发性流产关系不大［8］，其也证明了上述观点；韩宝生的研究还证明：抗心磷脂抗体是造成复发性流产的重要因素，但其阳性与流产次数的多少无明显关系［7］，更进一步的研究表明抗心磷脂抗体抗体阳性可能是妊娠中晚期复发性流产的危险因素［9］。女方单独抗心磷脂抗体阳性者7例，女方单独抗精子抗体阳性者15例，男方单独抗精子抗体阳性者13例，男女双方同时抗精子抗体阳性者3例，免疫因素共38例，占24．36%。

2．3 RSA与感染因素

生殖道感染被认为是早期流产的原因之一。由于此期胎儿的抗感染能力尚未完善，病原体经过逆行感染直接或间接作用于子宫内膜和胎儿，通过激发复杂的炎症反应和免疫反应而导致自然流产［10－11］。很早的研究就表明支原体、衣原体是引起早期自然流产的重要病原体，弓形虫和巨细胞病毒可以作用于胎盘而至流产、死胎［12］；2010年的研究表明反复流产患者其丈夫支原体、衣原体的检出率与对照组相比其差异有统计学意义支持上述观点［13］。本研究有16对RSA夫妇感染支原体、衣原体及巨细胞病毒，占10．26%，流产发生在3个月以内者9例，占56．25%，同样支持RSA与生殖道感染的上述关系。

2．4 RSA与女方特有因素

解剖因素：包括子宫因素和宫颈功能不全等，子宫因素包括纵膈子宫、单角子宫等先天性畸形，也包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等。据文献报道［14］有8%－15%的复发性流产妇女与子宫畸形有关。由于不能为妊娠提供足够的宫腔空间或作为异物而导致RSA，本研究解剖因素中双角子宫1例，双子宫1例，鞍状子宫1例，子宫粘膜下肌瘤2例，共5例，占3．21%；宫腔器械操作：包括人工流产术、清宫术及各种宫腔镜手术等，其是继发生殖道感染、损伤、严重的子宫后位、影响生殖内分泌的重要原因，同时给夫妻双方造成严重的精神心理影响，本研究发生RSA之前行人工流产术者22例；由于发生自然流产后宫腔内胚物或胎盘残留行清宫术者30例，其中二者共同发生9例，有宫腔操作史者共43例，占27．56%。可见宫腔器械操作也是RSA的重要危险因素，仍缺乏有力的数据证实，随着社会的进步及生活节奏的加快，由于年轻人承载着各方面的压力，人工流产尤其是无痛人流的发生比率急剧增加，其与近年来不孕不育、RSA急剧增加有关，此现象应该得到社会的高度重视；女方内分泌紊乱：目前研究较多的因素有黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合症、糖尿病、甲状腺功能低下等，其约占复发性流产的8%－12%［15］。本研究甲状腺功能减退者2例，甲状腺功能亢进者1例，高泌乳素血症者1例，共4例，占2．56%。

2．5 RSA与男性特有因素

精液质量检查是鉴定男性生育能力的一种简单而有效的方法，常见的精液质量异常包括精液量的减少、精液液化异常、精子浓度降低、精子活力降低、正常形态精子百分率降低等，尤以后三者异常为临床常见［16］。精子在精卵结合中的重要地位决定任何形式的精液异常都可能是RSA的危险因素。有研究显示［17］RSA夫妇，丈夫精液质量差，则流产次数多，更深入的研究表明其各项指标如：精液量、精子浓度、b级精子百分率、精浆果糖含量、α葡萄糖醛酸酶含量、酸性磷酸酶含量、弹性蛋白酶含量、头及尾部畸形精子百分率与RSA的发生有密切关系。关于精子DNA的完整性与RSA的关系的研究较多，刘成军等［18］的研究表明不明原因RSA可能与精子DNA损伤存在一定关系；Qiu等［19］发现精子DNA损伤与RSA密切相关支持上述观点。关于精子形态与RSA的关系刘丽等［20］的研究表明RSA患者其丈夫的精子形态正常率小于同期对照组，存在显著性差异，说明精子正常形态率与复发性流产有关；然而徐广立等［21］最新的一项研究则表明精子的总畸形率与RSA无显著相关性，但精子畸形的头部空泡畸形与RSA有相关性，其原因可能是头部空泡畸形伴随的精子DNA损伤。

本研究中少精子症4例，占2．56%，弱精子症2例，占1．28%；畸形精子症78例，占50%，可能与其他的研究存在很大的差异，但不可否认的是近年来随着环境污染的日益严重，农药、化肥、添加剂及各种物理化学生物材料充斥于我们的衣食住行中，随诊社会压力的逐渐增大，人类精液质量无论是从数量还是质量都在急剧的下降，如果人类想要更好的解决目前面临的生殖困难的问题，那么如何解决日益恶化的人类精液问题将是重中之重。

2．6 不明原因

以前的研究多倾向于不明原因流产占50%左右，本研究有31例病因未明，占19．87%，远小于文献报道，造成这种结果的原因可能与人类精液质量的急剧下降和宫腔操作的频率增加有关，需要进行更深一步的研究。

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