完全胸腔镜下手术治疗贲门失弛缓症的疗效

董新伟 (南阳市中心医院胸外科，河南 南阳 473000)

贲门失弛缓症是一种食管运动功能障碍性疾病，以食管体部缺乏正常蠕动和食管下括约肌(LES)不能松弛或松弛不完全导致近端食管扩张、食物滞留、吞咽困难为特征。在国内，贲门失迟缓症的发病率为1.9% ～5.5%〔1，2〕。贲门失弛缓症的外科治疗开始于19世纪末，食管贲门黏膜外肌层切开术目前仍是贲门失弛缓症最有效的治疗方法。我院自2004年5月至2012年10月应用电视胸腔镜行食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症19例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 19例患者中，男10例，女9例，年龄18～59〔平均(35±16)〕岁;病程2～18年，平均9.5年，均有不同程度吞咽困难，伴呕吐15例，胸痛6例，声音嘶哑1例。所有患者术前均经消化道造影检查示食管呈扩张改变，经胃镜检查证实，临床诊断贲门失弛缓症。有3例患者术前曾行内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗，5例术前3个月曾行内镜下扩张术。

1.2 方法 术前对于营养状态较差的患者，给予静脉支持治疗;对于有肺部感染患者术前给予抗生素及雾化吸入治疗;术前3 d流质饮食;梗阻较为严重者暂禁食，并置胃管于食管腔内，以10%高渗盐水冲洗2～3次/d，以清洁食管，减轻食管黏膜水肿;术中、术后预防性使用抗生素。手术方式:全身麻醉，右侧俯卧位前倾。右侧单肺通气，于左侧肩胛下角线第7肋间做一长约2 cm切口置入胸腔镜，再分别于左侧腋中线第7肋间、腋前线第7肋间及肩胛下角线第8肋间做切口置入操作器械。用卵圆钳于食管三角分离食管下端，将食管套带分别从前后两操作孔引出牵引。用电钩分离食管下段纵行肌，提起并切断环形肌达食管黏膜外，避免切断迷走神经及损伤食管黏膜。食管下端肌层切开范围为6～10 cm，贲门下肌层切开0.5～1 cm。以钝头吸引器分离食管肌层1/2周，使食管黏膜膨出。向胸腔内注入无菌生理盐水，经胃镜食管内充气，观察有无气泡自食管腔内溢出。如发现食管黏膜破裂，用4#0丝线缝合破口。修补完成再次应用纤维食管镜检查修补情况。手术效果的评价根据吞咽情况进行〔3〕:术后吞咽不畅症状完全消失，无任何不适症状者为“优”;偶有吞咽不畅(＞1次/w)，不影响进食，无须特殊处理为“良”;间断出现吞咽不畅(＞1次/w)，发作时需调整饮食，发作多与精神紧张有关为“中”;术后症状短期内改善但2个月后症状复发，仍有严重的吞咽困难，仅能进流食，为“差”。疗效为优、良、中者均为有效〔4〕。

2 结果

术后随访及评估所有患者，随访6个月，无1例失访。手术治愈12例，好转6例，手术有效率94.7%。平均手术时间(88.4±10.4)min。平均住院时间(10.6±1.6)d。术后反流5例，穿孔0例，术后6个月后发生吞咽困难1例。

3 讨论

贲门失弛缓症病因仍未完全明了，发病机制也尚不清楚。非手术治疗短期效果尚可，但症状易反复，多需反复进行治疗，且远期效果往往不肯定。贲门失弛缓症的外科治疗开始于19世纪末。1913年Heller应用经腹贲门前后壁黏膜外肌层切开治疗该病，取得了不错的疗效。这一术式被广泛采用并被称为改良Heller术式。Heller术因操作简单、疗效肯定，至今仍为治疗贲门失弛缓症的最主要的术式。随着近年来腔镜技术的发展，全腔镜下改良Heller术已逐渐取代传统的开放式改良Heller手术〔5〕。本文通过对胸腔镜手术治疗贲门失弛缓症进行研究，发现其存在一定的优缺点。经验总结如下:(1)手术麻醉方面:胸腔镜下手术采用双腔气管插管，术中要求左侧肺塌陷良好，充分暴露手术视野，因此胸腔镜手术对于麻醉要求较高。(2)解剖学特点:LES大部在腹腔，腹路更易直接观察。相对胸部入路手术，腹部入路手术更加直观;扩张的食管往往扩展到右胸腔，从左胸暴露和分离很困难。(3)胸腔镜食管下段肌层切开术符合贲门失弛缓症的外科治疗原则，手术创伤小、术后恢复快;术中能明确发现食管狭窄处，切开狭窄处肌层不游离食管全周，不做食管套带，减少了术后引流量及周围组织术后粘连，降低复发率也缩短手术时间。(4)切开肌层范围:食管下端8 cm越过贲门到贲门下1 cm，术中不破坏贲门抗反流结构(如胃膈韧带)。(5)相对经腹贲门肌层切开胃底折叠术，胸腔镜暴露贲门相对容易，尤其对肥胖者，胸腔镜对贲门结构破坏小，一般无需行胃底折叠术。目前，国、内外学者对两种术式仍存在一定争议，还需要大量的临床数据来证实。

总之，胸腔镜食管下段肌层纵行切开术治疗贲门失弛缓症安全、有效，能够有效缓解贲门失弛缓的症状，具有创伤小、恢复快、手术操作简便快捷、术后病死率低、并发症少、住院时间短等特点。符合贲门失弛缓症的外科治疗原则，是值得推广的一种手术方式，能够使更多的患者受益。但其长期疗效和其抗反流作用，仍需要大规模病例和长期随访研究佐证。

1 张国良，王 俊，陈静瑜，等.实用胸部外科学〔M〕.北京:中国医药科技出版社，2007:713-25.

2 Agrawal D，Meekison L，Walker WS.Long-term clinical results of thoracoscopic Helles myotomy in the treatment of achalasia〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;34(3):423-6.

3 彭忠民，张林张，孟 远.胸部微创外科学〔M〕.北京:军事医学科学出版社，2009:9469-70.

4 Eckardt Aj，Eckardt VF.Current clinical approach to achalasia〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(32):3969-75.

5 Iqbal A，Haider M，Desai K，et al.Technique and follow-up of minimally invasive Hellermyotomy for achalasia〔J〕.Surg Endosc，2006;20(3):394-401.