食管癌术后胸胃瘘的处理体会

申江峰 王鹏程 贾卫光 郑一鸣 卢开进

（泰州市人民医院 心胸外科，江苏 泰州 225300）

食管癌术后胸胃瘘的处理体会

申江峰 王鹏程 贾卫光 郑一鸣 卢开进

（泰州市人民医院 心胸外科，江苏 泰州 225300）

目的 探讨食管癌术后胸胃瘘的原因、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析2005年6月至2013年6月我院21例食管癌术后发生胸胃瘘患者的临床治疗。结果 本组瘘发生的时间为术后2～14 d。中位数为8d。临床表现主要为进食后胸闷、心悸、气促，引流量突然增加及全身中毒症状，上消化道造影确诊8例，胃镜13确例。保守治疗14例（其中2例死亡），手术修补7例（成功7例）。治愈时间14～156d，中位数为62d。结论 胸胃瘘为食管癌术后的严重常见并发症，通过胃镜、消化道造影及手术探查可明确诊断，根据不同情况采取相应的治疗措施，可以取得良好的治疗效果。

食管癌；胸胃瘘；治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2005年6月至2013年6月共计完成食管癌手术21例，术后发生吻合口及胸胃瘘例，胸胃瘘发生率在同期食管癌切除术中占0.61%（21/3418）。其中男15例，女6例，年龄48～72岁，平均63岁。食管癌切除术后2d左右瘘者4例，7d左右10例，14d左右瘘者7例；瘘口部位：胃残端瘘：4例，胸内吻合口下方胃侧壁穿孔11例，胃前壁穿孔6例。

1.2 治疗方法

14例胸胃瘘患者手术治疗，保守治疗治疗：禁食，瘘口附近重置胸腔闭式引流管，必要时可在透视下定位引流管口位置，瘘口较大时甚至可以直接将引流管口放入瘘口内，负压吸引及时引流胃液：如果胃管未拔则持续胃肠减压；如果营养管则继续保留；如果没有则在DSA引导下置入营养管到十二指肠降部，肠内外营养同时进行，每日管喂量2000mL；加强抗感染；充分引流，积极抗感染治疗。

2 结 果

19例瘘口愈合出院，2例死亡，手术治疗组均顺利恢复，治愈率90.4%（19/21），病死率9，6%。

3 讨 论

瘘是食管癌术后发生的常见并发症，通常认为是吻合口瘘，但其中一部分病例在造影、手术或者胃镜检查后证实为胸胃瘘，而非食管胃吻合口瘘，其发病症状和吻合口瘘很相似。现对近年来我院术后出现瘘并诊断明确的21例胸胃瘘的诊断及治疗进行回顾性分析总结。

3.1 瘘发生的原因

结合文献及实际工作，我们认为导致术后胃瘘的常见原因有：①术中损伤：术中操作不够精细，钳夹、灼伤导致胃壁损伤及穿孔，使用超声刀、结扎束及电刀时，应和胃壁保持一定的距离，以防热传导灼伤胃体，特别是在游离胃短时尤需注意。本组2例患者术后第2天胸管引流出草绿色胃液，经手术探查证实为胃体超声刀热灼伤至胃体穿孔。②胃残端及重建胃小弯处理不当，闭合器漏闭、漏订；重建胃小弯时最好使用一次性直线切割缝合器，小弯侧可以一次性成型，切除胃体时胃小弯残段保留稍长，以免术后胸胃扩张，导致胃小弯扯闭合订脱落导致胃体撕裂。③血运障碍[1]。本组病例均为主动脉弓上吻合，弓上吻合胃游离要比较充分，胃底血供较少，选择吻合区域时尽量选择血供较好，切离重建胃小弯稍微远，包装吻合区域的血供，以免吻合后致局部胃体缺血、坏死及穿孔。④应激性溃疡导致胃穿孔。⑤术后胃扩张：幽门梗阻、胃肠减压不畅、重建食管裂空过小，过低等导致胃过度扩张。引流管的放置亦非常重要，我们术中留置胸管一般修剪侧孔约4～5个，胸管顶端临近吻合口，同时在邻近胃小弯侧纵隔留置负压引流管一根。术后一定要保持胃管通畅并保持负压，本组病例中有两例在术后因胸胃扩张，致胸管压迫胸胃，导致胸管进入胸胃中，导致胸胃瘘并经胃镜证实。⑥全身情况较差。本组病例中大部分为高龄患者，其中两例因术中结扎胸导管，术后出现淋巴漏，全身情况较差导致愈合不良。

3.2 胸胃瘘的诊断

胸胃瘘的诊断比较困难，常误诊为吻合口瘘[2]。术后突然出现胸闷、呼吸困难、心率加快及发热、全身中毒症状，应考虑吻合口瘘或胸胃瘘，二者往往难以区分，胸胃瘘的引流液一般较多。口服造影剂、胃镜检查及手术探查有助于鉴别。胸胃瘘一般无明显胸痛，全身中毒症状一般较轻。尤其是早期胸腔引流液量突然增加，特别胸液为胃草绿色胃液及无明显异味是要警惕胸胃瘘的发生，本组病例中两例患者在术后第2天出现草绿色胸液，立即行口服泛影葡胺造影明确为胸胃瘘；两例患者术后出现胸管大量引流液，但无发热等中毒症状，引流特别通常，胸腔无明显积液，经胃镜检查提示为：胸管戳入胸胃中。

3.3 治疗

胸胃瘘治疗可以采用保守及手术治疗两种方法，采取何种治疗尚有争论，手术可以直接修补瘘口，充分冲洗胸腔，保持通畅引流，提高治愈率。但如患者全身状态较差，感染严重，立即行开胸手术风险极高。保守治疗存在引流不充分，残腔不能充分消除，患者消耗严重，住院时间长等特点。在本组患者中，我们针对不同情况分别采取保守及手术治疗，未发生死亡病例。

3.3.1 对于二次手术，我们持谨慎的态度，在本组患者中，我们在选择手术治疗时，坚持以下几个原则：术后手术时间短，患者全身情况较好，胸腔无严重感染[3,4]，如胸部CT提示：胸腔分隔包裹较多，胸管引流不充分时考虑手术治疗。本组病例中患者，手术治疗的3例患者中，胃体超声刀灼伤至穿孔1例，胃小弯侧闭合器闭合后，胸胃扩张后小弯侧撕裂1例，再手术效果较好，术后恢复快。

3.3.2 保守原则：引流通畅、控制感染、加强营养。充分引流是治疗胸胃瘘的关键。在明确胸胃瘘后，结合胸片、B超及胸部CT，重新放置胸管或者调整胸管，以便充分引流，流应在低位。对于分隔的包裹积液可行超声定位后，再行引流或穿刺或留置胸管时用手指深入胸腔分离分隔，定期复查胸片，必要时复查胸片观察有无再包裹情况和肺膨胀发生。留置胸管后根据患者情况鼓励其多咳嗽或者下床活动，促进肺复张，减少残腔，随着引流量的逐渐减少，患者情况稳定，可使用胸腔负压吸引促进窦道形成，待窦道形成后可及时更换胸管为引流袋或负压球。

感染的控制，在充分引流的基础上，脓液培养后，选择细菌敏感的抗生素静脉给药或者配成口服液口服。

营养支持：由于胸胃瘘的患者病程较长，消耗较大，全身情况一般较差，营养支持显的尤为重要。术中常规留置十二指肠营养管，一般待进食后再拔除，术后如已拔除营养管的则在争取在DSA引导下重新留置营养管。肠内营养具有安全简便、费用低，又具保护肠道黏膜功能，促进消化系统功能的全面恢复；同时肠内营养供给的能量更丰富，能减少大输液对心肺的影响，极少发生水电解质紊乱，保证患者有足够的蛋白质、水的摄入。在治疗胸胃瘘中往往起到至关重要的作用。

[1] Ikeda Y,Niimi M,Kan S,et al.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laserDoppler flowmetry J[J]J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122(6):1101-1106.

[2] 何建胜,严福来.食管贲门癌术后吻合口瘘的治疗[J].浙江临床医学,2001,3(2):81-82.

[3] Brega MP,Infante M,Valente M,et a1.Gastrobronchial fistula repair followed by esophageal leak-rescue by transesophageal drainage of the pleural cavity[J].Thorac Cardiovasc Surg,2002,50(2):113-116.

[4] 程存栓,王付增,张明奎,等.食管贲门癌术后胃壁坏死性穿孔和胃壁大面积坏死性瘘15例分析[J].中华肿瘤杂志,1993,15(2): 145-147.

R735.1

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1671-8194（2013）28-0125-02