预预防腹腔镜胆囊切除术并发症的临床体会

普布罗杰

（西藏拉萨市人民医院外科，西藏 拉萨 850000）

预预防腹腔镜胆囊切除术并发症的临床体会

普布罗杰

（西藏拉萨市人民医院外科，西藏 拉萨 850000）

胆囊切除术；腹腔镜；并发症；预防；治疗

今当微创外科时代，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）作为一种微创技术，因其从皮肤到腹腔手术创伤小、手术时间短，麻醉时间短，术后患者痛苦轻、恢复快、早期进食、早期下床、住院时间短等优点，目前已在全国被广泛开展已成为胆囊切除术的金标准，笔者在四川大学华西医院学习深造期间，回顾性分析在我科2012年09月至2013年05月收治的600例行LC患者，无一例胆管损伤等并发症，疗效确切满意，现将具体手术治疗过程体会总结报道如下[1-2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年09月至2013年05月收治的600例LC术，其中在全麻下LC803例无一例医源性并发症，现男性180例，女性420例，平均年龄45岁，本组所有患者均无上腹手术史及急性化脓性胆管炎的临床表现，术前均经过彩超或MRCP检查提示无胆管扩张，肝内外胆管结石。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，多数手术采用三孔法，少数手术操作困难术中改用四孔法，常规建立气腹12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），取头高脚底左侧卧位，先探查腹腔，再分离粘连，观察胆囊炎症成度、周围粘连情况及有无胆肠瘘形成，胆囊张力高者可行穿刺减压，游离胆囊三角确认三管一壶腹（胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹）关系及胆囊动脉关系后用钛夹或吸收夹夹闭后切断，顺行、逆行、顺逆结合或次全剥离胆囊于剑突下穿刺孔去除胆囊并胆囊床表层用电凝棒烧灼，仔细检查胆囊三角及个穿刺孔彻底止血可靠，视手术中情况是不放置引流管文氏旁。胆囊水中明显，胆囊三角区重度慢性炎症呈致密粘连，或术中出血视野不清，为避免损伤肝外胆道及重要临近组织脏器则及时中转开腹手术，术后常规使用抗生素，2～3d酌情拔出引流管。

2 结 果

本组600例LC中，598例顺利完成LC，2例中转开腹，其中1例有胆囊颈部结石，引起胆囊三角区重度慢性炎症，引起与周围大网膜、胃、结肠等脏器广泛紧密粘连；1例结石嵌顿于胆囊颈部致Mirizzi综合征、胆囊周围积脓，平均手术时间30～120min，术后住院时间3～11d，平均4～5d，无伤口感染，无肝外胆管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症，疗效确切满意。掌握手术适应证，完善术前准备及术中检查，规范操作步骤和适时中转开腹是减少并发症的关键。

3 讨 论

LC目前已在全国被广泛开展已成为胆囊切除术的金标准，但仍有胆管损伤、出血、胆漏等并发症屡见不鲜，我们将如何预防腹腔镜胆囊切除术并发症临床经验总结报道如下。

3.1 首先常见医源性并发症的原因归纳如下：

3.1.1 常见的胆道解剖变异引起的如以下：胆囊管过短或缺如或异位，形成胆囊肝管，迷走胆管，分裂型右肝管，左右肝管地位汇合，胆囊管汇入右肝管或左肝管，胆囊管与胆总管并行畸形，胆囊管与肝总管并行畸形，多个胆囊管等。

3.1.2 常见胆囊病变引起的如以下：胆囊胆囊颈部结石引起胆囊三角区重度慢性炎症引起与周围脏器广泛紧密粘连，结石嵌顿于胆囊颈部致Mirizzi综合征、萎缩性胆囊炎，肝硬化，胆囊周围积脓，既往有手术史腹腔正常解剖改变等。

3.1.3 常见手术操作引起的因素：临床上一部分胆管损伤是由于术者产生错觉误切误断，或过分自信所致，对胆管损伤后果的严重性上认识不足和盲目的自性。

3.1.4 LC自身客观因素引起的原因以下：LC由于操作分离不同于开腹胆囊切除术，手术本身无立体感，亦无手触感，加上受医疗技术主、客观因素的影响，容易并发胆管损伤，胆管壁的电烧灼伤及热传导伤是LC固有的一种损伤模式，过度牵拉，牵拉方向错位使胆总管屈曲成角等导致钛夹损伤胆总管，在分离三角区时，在血泊中盲目上夹止血或电凝止血，电凝钩误伤肝总管。

3.2 结论

总结如何预防腹腔镜胆囊切除术并发症具体方法措施如下：

3.2.1 竖立极高的责任心，加强腹腔镜实际操作训练，在枪镜下达到熟悉解剖，技术娴熟。

3.2.2 严格筛选术前病例，B超检查是必不可少的，必要时腹部CT检查，如为胆囊急性炎症、胆囊萎缩伴“胼胝性”粘连、胆囊颈部结石嵌顿可增加LC的难度，要十分谨慎或主动放弃LC。

3.2.3 在特殊情况下果断采取开腹手术，尤其是手术时间超过2h或胆管结构辨别不清时，术者时刻具备稳定的情绪和敏捷的反应，把安全留给患者。

3.2.4 防止肝外胆管损伤：术中做到“宁可伤胆，不可伤管”，气腹建好后，抓持胆囊壶腹上部，向右外侧牵拉，方向与胆管长轴方向垂直，展开Calot三角，同时用分离钳夹持纱球将肝方叶推向肝膈面，清楚显露肝门板，观察各解剖标志，这时如无粘连及大量脂肪堆积，便能透过浆膜观察到肝总管、胆总管，胆囊管。只要正确暴露Calot三角是预防胆道并发症的关键，胆囊壶腹在LC术中有重要的地位，胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置稳定，标志清楚，是LC术中必须确认的重要标志，从胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找出二者交界变细的部位，充分游离，最好先分离后三角，再从前三角分离胆囊管及胆囊动脉。胆囊壶腹部骨骼避险技术，该技术的核心是在不离断胆囊管的前提下充分游离壶腹部，近环形地将胆囊壶腹部的胆囊壁骨骼化，紧靠胆囊壁解剖胆囊壶腹，分出移行部，仔细游离解剖胆囊管，仍是LC必要的操作程序，无法完成以上操作，应中转开腹。

3.2.5 腹腔内出血的防治：出血是LC术中一种紧急情况，腹腔内出血多见于：①胆囊三角严重粘连、充血、水肿，且手术操作用力不当，强行分离导致血管破裂；②胆囊动脉异常，血管分支多，只处理了一部分血管分支；③胆囊动脉钛夹脱落；④来自胆囊床的渗血。因此处理Calot三角时应暴露充分，必要时四孔操作，沿血管方向分次分段钝性分离，术中禁止强力暴力操作，避免胆囊及肝脏创面破损，疑为血管的较致密条索状组织应用钛夹钳夹后再切断，尤其是胆囊动脉后支，常被胆囊管遮挡在后面，剪断胆囊管时应避免胆囊动脉后支的损伤出血。若发生胆囊动脉损伤出血，术者应沉着冷静，用纱条压迫出血点，吸净出血，看清出血点后分离钳将血管断端夹住，再用钛夹夹闭。切勿在肝门区内盲目的电凝和用钛夹钳夹造成胆管损伤并加重出血。如果出血量较大难以控制，加大补液量同时，即刻中转开腹止血。分离胆囊床时应贴近胆囊，保留纤维板，切除胆囊后仔细电凝胆囊床，观察三角区有无渗血、胆囊动脉钛夹是否松动、穿刺孔有无活动出血。术后观察血压、脉搏和腹腔引流，如有动态出血，保守无效时应再次手术止血。

3.2.6 胆汁漏的防治：胆汁漏常因胆囊管残端、迷走胆管或副肝管损伤所致。对lC手术操作困难的患者，术中我们常规在肝下Wislow孔处放置腹腔引流管，以便早期发现和治疗胆漏。对LC术术后引流量日渐清亮且减少，一般引流1～2周以上自愈，若引流量渐多并发胆汁性弥漫性腹膜炎患者则应考虑有较严重胆漏，结合腹部B超定位小切口置管引流或需要再手术治疗。为了防止隐蔽潜在的胆漏，我们通常在胆囊切除后，对胆囊床进行“全方位、地毯式”电凝，使迷走胆管闭塞，术后减少胆汁漏发生，这时电凝钩避免碰及钛夹。胆囊管残端漏或胆管损伤所致的胆漏多需再次剖腹手术。

3.2.7 防止结石散落在腹腔：采用扩张器、胆囊袋等辅助器械可避免胆囊破损、结石散落，或先将胆囊颈牵出创口切开吸尽胆汁、夹碎并取出一部分结石后再取出胆囊。

[1] 黄志强.胆道系统疾病[M]//吴阶平,裘法祖.皇家四外科学.北京:人民卫生出版社,2000:1363.

[2] 吴文庆,刘玉林,李小华.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防[J].肝胆外科杂志,2011,19(2):127.

R657.4

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1671-8194（2013）28-0122-02