完全电视胸腔镜手术治疗自发性气胸118例临床体会

王 伟 任安立 李全民 陈晓霞

（河南焦作市人民医院心胸外科，河南 焦作 454002）

完全电视胸腔镜手术治疗自发性气胸118例临床体会

王 伟 任安立 李全民 陈晓霞

（河南焦作市人民医院心胸外科，河南 焦作 454002）

目的 观察完全电视胸腔镜（VATS）手术治疗自发性气胸的疗效。方法 采用VATS肺大泡切除、胸膜摩擦固定手术治疗自发性气胸患者118例。结果 住院平均10d；手术时间平均70min；无中转开胸；无输血；术后住院时间平均5d；术后留置胸腔闭式引流管时间平均2.7d；术后平均胸引量140mL。无术后出血、呼吸衰竭、哮喘、死亡病例。术后随访1～36个月，平均23个月，目前3例复发，气胸20%左右，穿刺抽气后好转。结论 完全电视胸腔镜（VATS）手术治疗自发性气胸疗效可靠，具有创伤小、患者痛苦小、恢复快以及并发症少等优点。是治疗气胸的标准手术方式，值得推广。

完全电视胸腔镜；自发性气胸；肺大泡腔内直线切割缝合器胸膜摩擦固定

自发性气胸是胸外科常见病之一，好发于体型较瘦的年轻男性患者。多数患者为肺大泡破裂所致。常用治疗方法：①穿刺抽气；②胸腔闭式引流治疗，但易复发；③行开胸手术治疗创伤及痛苦大，恢复期长。随着胸腔镜微创外科的发展，胸腔镜（VATS）外科治疗自发性气胸已经成为经典手术，具有创伤小。恢复快，不易复发。我院2009年2月至2012年5月行完全胸腔镜下肺大泡切除、胸膜摩擦固定治疗自发性气胸118例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2009年2月至2012年5月电视胸腔镜手术（VATS）治疗自发性气胸（肺大泡破裂）118例，男75例，女43例。年龄15～73岁，平均27.2岁。首次气胸发作13例，发作2次75例，3次以上发作30例。左侧气胸65例，右侧气胸53例；发病时症状有胸闷、胸痛、呼吸困难和活动受限等症状。术前均行胸部X线确诊为气胸和CT检查发现肺大泡。术后病理证实为“肺大泡”组织。

1.2 手术方法

共行右侧VATS术53例，左侧VATS术65例，均用腔内直线型切割吻合器（GIA）切除肺大泡、后行胸膜摩擦固定治疗自发性气胸[1]。静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，健侧卧位。胸腔镜套管切口放置在腋中线第7肋间，将10mm 30°胸腔镜置入套管。进镜可以了解胸膜与胸壁是否粘连，大致发现大泡的位置、大小。选择相应的其余两个操作切口位置，一般分别在腋前线第4肋间和腋后线第5肋间，切口长度大约1～1.5cm。进卵圆钳全面探查肺组织，明确肺大泡的性质和分布，查出血和积液情况，电勾松解可能的胸膜粘连，对破裂或者漏气肺大泡，采用直线切割缝合器从大泡根部下正常肺组织处开始切除。对小的、多发性的大泡采用电凝烧灼辅助处理。后并行胸膜摩擦固定术，胸腔内注水（我们采用胸管完全浸没温水中，然后一端浸入半盆温水中，一端放入切口中，利用虹吸原理，快速注水），膨肺探查肺及切口有无漏气、出血，无漏气出血时候行胸膜摩擦固定，摩擦至胸壁微微渗血，再查胸壁无明显出血后，在胸腔镜套管切口处置入胸腔闭式引流管，缝闭各切口。切取的组织标本送病理。术后水封瓶持续低负压吸引，术后第1天复查胸部X线片，如肺复张好，胸管无漏气，术后36～72h拔除胸腔闭式引流管。12例术中未查见明显漏气者仅行胸膜摩擦固定。术后患者平均引流量及引流时间与文献比较没有明显的差别，也没有延长住院时间[2]。

2 结 果

本组118例患者无手术死亡，无中转开胸手术。住院时间为7～14d，平均10d；术中出血量50～300mL，平均100mL；手术时间40～130min，平均70min；所有病例无中转开胸；手术中出血少，无输血；术后住院时间3～10d，平均5d；术后留置胸腔闭式引流管时间2～4d，平均2.7d；术后平均胸引量140mL。无术后出血、呼吸衰竭、哮喘、死亡病例。术后随访1～36月，平均23个月，目前3例复发，气胸20%左右，穿刺抽气后好转。

3 讨 论

3.1 自发性气胸常见于20～40岁瘦高体型的男性青壮年。大多数患者住院后行胸腔穿刺或者胸腔闭式引流术，但是复发概率大，自发性气胸上述两种疗法复发率为38%～49%。开胸手术由于创伤大，出血较多，住院时间长，恢复较慢等缺点，逐渐被淘汰。电视胸腔镜手术治疗气胸目前已被公认为自发性气胸的首选的治疗方法。本组中有年龄＞50岁患者10例，最大患者73岁，老年患者由于心肺功能差，即便是少量气胸，也常可引起明显的呼吸困难症状。老年人多合并有其他多个器官疾病，不能承受或不愿接受常规开胸手术治疗[3]，故对此类患者多采用是胸穿或者闭式引流治疗。不能够去除病因，仅满足于肺部复张及气胸消失，而忽略了对病因的处理，有较高的复发率。VATS治疗气胸具有创伤小、恢复快、住院时间短、术后并发症少及影响肺功能小等优点，并且对肺功能的要求比常规开胸低[4]，对于肺功能低下的老年患者也是可行的。

3.2 注意事项

①术前应常规行胸部CT检查。方便明确大泡情况，同时可以将巨型肺大泡与气胸相鉴别，肺大泡的术前CT检查，可以以减少术中肺大泡遗漏事件的发生，降低气胸复发率。胸部CT检查时机多选择在胸穿或胸腔引流后肺部复张时。②术中探查要按照顺序仔细探查各叶情况。气胸复发的主要原因是遗漏肺大泡和新形成的肺大泡，因此有条理的探查、将术中所见与术前胸部CT相对照，尽量避免遗漏肺大泡；同时不能忽视肺下叶、纵膈面、叶间裂和肺边缘的大泡。必要时可让麻醉师反复多次膨肺，因膨肺时肺大泡更易辨认。尤其是已经闭合的大泡和1mm左右大泡要仔细辨认。③腔内直线切割缝合器的使用。对于直径1cm以上，基底部较宽的大泡，单发或者多发肺大泡，并且融合在一起的使用直线切割缝合器处理时效果可靠，发生漏气可能性小。腔内直线切割缝合器是方便、快捷和可靠的肺大泡切除方法。在使用直线切割吻合器切除肺大泡时，将切除范围扩大至肺大泡根部下方，至少有2mm以上的正常肺组织；夹闭肺组织时候要有20～30s的塑性期，可以减少出血及漏气的发生，术后麻醉师膨肺时要轻柔、慢，避免吻合钉开裂的可能[5]。④胸膜摩擦固定术的选用。在使用直线切割缝合器切除肺大泡膨肺满意的前提下，对于自发性气胸术后常规施行胸膜固定术，手术近期疗效可靠，复发率低[5]。

综上所述，完全胸腔镜下肺大泡切除、胸膜摩擦固定在充分的术前准备为前提、全身状况许可的条件下，采用胸腔镜手术治疗自发性气胸是安全、可靠的。术前CT检查可以明确的诊断并和巨型肺大泡相鉴别。完全胸腔镜下肺大泡切除、胸膜摩擦固定手术安全可靠的，创伤小，手术时间短，术后并发症少，明显减少了住院天数，有良好的社会效益和经济效益。

[1] 王俊.胸部疾病胸腔镜全真手术[M].南京:江苏科学技术出版社, 2007:45-52.

[2] 孙威,徐沁孜,徐澄澄,等.电视胸腔镜下治疗无明显肺大泡的自发性气胸39例体会[J].临床外科杂志,2011,19(5):334-335..

[3] 郑琳,张爱平,陈鑫,等.胸腔镜及其辅助手术与常规手术治疗老年自发性气胸的疗效比较[J].实用医学杂志,2009,25(6):922-923.

[4] Sakurai H.Videothoracoseopie surgical approach for spontaneous pneumothorax:review of the pertinent literature[J].World J Emerg Surg,2008,3(1):23.

[5] 卜梁,姜冠潮,王俊.自发性气胸行电视胸腔镜手术后复发的相关因素[J]中华胸心血管外科杂志,2007,23(6):416-417.

R561.4

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1671-8194（2013）21-0252-02