手部深度烧伤早期手术治疗的回顾性临床分析

李冬军 李 明 赵洪良 孙瑞朋 郑文立 赵连魁*

（石家庄市第一医院烧伤整形科，河北 石家庄 050011）

手部深度烧伤早期手术治疗的回顾性临床分析

李冬军 李 明 赵洪良 孙瑞朋 郑文立 赵连魁*

（石家庄市第一医院烧伤整形科，河北 石家庄 050011）

目的 探讨手部深度烧伤后的早期手术方法和临床效果。方法 本组96例124只手，男性67例（89只手）女性29例（35只手），在伤后1～7d对伤手早期切削痂移植中厚皮片、异体真皮复合皮片或带蒂皮瓣移植。结果 术后随访107只手，5个月～15个月，参考王澍寰（2002）手功能评价标准，手功能康复为优83只手（77.6%），良11只手（10.2%），中8只手（7.5%），差5只手（4.7%）。结论 手部深度烧伤早期手术切痂，采用适当的方法封闭创面，有利于手的功能恢复及外观。

手部；深度烧伤；手术治疗

手是最常见的烧伤部位之一。手的深度烧伤（深II度、III度、Ⅳ度）的早期处理是否及时、有效、得当，不仅与手部烧伤创面愈合后功能恢复程度有直接关系，而且与瘢痕增生挛缩畸形再入院手术治疗后的功能恢复程度也有一定关系。我们对2000年1月至2012年6月96例（124只手），将整形外科的治疗原则与基本操作技术应用于手部的深度烧伤早期治疗中，对治疗结果及相关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组96例（124只手），男性67例（89只手）女性29例（35只手），年龄1～65岁。致伤原因为火焰烧伤、热液烫伤、电接触烧伤等。

1.2 手术方法

本组病例均采用了整形的手术方法处理创面。在烧伤后1～7d内进行手术。患者取静脉复合麻醉或臂丛阻滞麻醉，植皮区创面用1‰新洁尔灭液清洗，去除污物、腐皮、焦痂等，手术在止血带下进行，根据伤情设计术式，深II度、混合度和III度、Ⅳ度创面均采用切痂，用手术刀切除全手背及部分手部焦痂。切痂范围手指远端至远端指间关节，手掌两侧达大小鱼际，大小鱼际侧缘切口切成锯齿状，近端若腕关节有混合度和III度创面可：达腕横纹以下3cm。切痂时由近侧向远侧，术中彻底切除坏死组织，深达有活力组织平面，但应避免暴露健康肌腱。在伸肌腱表面切除时，应保留薄层软组织及伸肌腱腱膜，充分止血。手掌面皮肤因角质层较厚，可不作切痂等处理。切痂完毕后，先结扎出血点，适当加压包扎后松止血带10～15min，从近端向远端打开包扎，边打开边行电凝止血，彻底止血后用3%双氧水、1‰新洁尔灭、生理盐水分别冲洗创面。供皮区选在腹部或大腿等能够切取大张皮片的区域，根据植皮区需用皮片的大小用鼓式取皮机或电动取皮机切取大张中厚、厚中厚、全厚皮片；或使用脱细胞异体真皮与自体薄皮片（复合皮）覆盖创面，皮下用庆大霉素盐水冲洗，用纱布及棉垫填塞均匀，适当加压包扎使手固定于功能位，指端外露以便观察血运情况，术后使用有效抗生素，9～12d行第一次换药。手部深度烧伤当扩创后条件不能应用皮片移植的，可选择邻近移位皮瓣、前臂逆行皮瓣、腹部随意皮瓣或带腹壁浅动静脉、旋髂浅动静脉的轴型皮瓣覆盖创面。

1.3 手术时机和要点

中、小面积烧伤患者，全身情况良好，伤后可立即切痂植皮；大面积中、重度烧伤患者，可以待平稳渡过休克期后手术，一般控制在7d之内，此期间组织肿胀已开始消退，烧伤深度易于准确判断，切痂时创面出血少；烧伤面积＞80%、深度烧伤面积＞50%的患者，应以抢救患者生命为主，不易进行手部早期切痂。

1.4 功能锻炼

术后9～12d植皮创面打开第一次换药后开始功能锻炼，进行手指间关节、掌指关节、腕关节各个功能位置的话动，幅度由小至大，循序渐进，主动与被动练习相结合，并辅以理疗，可预防皮片挛缩和因制动引起的关节僵硬，有利于手功能的恢复；同时为防止皮片起水疱及瘢痕增生，早期应连续带弹力手套压迫。

2 结 果

经过上述处理后，皮片移植后除8只手因感染、出血及制动不佳造成部分皮片下少量积液、小面积坏死外，其余均成活良好；皮瓣移植有3只手因术后固定不良，皮瓣远端表皮或部分全层坏死，去除坏死组织后应用中厚皮片移植效果良好。术后随访107只手，5个月～15个月，参考王澍寰（2002）手功能评价标准，手功能康复为优83只手（77.6%），良11只手（10.2%），中8只手（7.5%），差5只手（4.7%）。

3 讨 论

3.1 手是一个比较精细复杂的组织器官。手烧伤后由于组织的反应，各种炎性介质及细胞因子作用，毛细血管通透性增高，致含有大量毒素、有害物质及纤维蛋白的液体渗出，手烧伤后的水肿液是日后手部各小关节的僵硬、粘连、功能障碍的物质基础[1]。对于深II度以上的手烧伤，在条件允许的情况下，均应及早进行切痂植皮术。手烧伤后早期切痂，采用适当的方法封闭创面，有利于手的外观及功能恢复。

3.2 根据自体皮源情况及手的烧伤程度仔细选择创面覆盖方法。不涉及肌腱及骨骼的单纯手的III度烧伤应以厚中厚皮片为首选，其次为中厚皮片、全厚皮片及复合皮片（脱细胞异体真皮与自体薄皮片），有肌腱及骨骼外露情况，应选择皮瓣转移或皮瓣转移与皮片复合移植相结合的方法进行创面覆盖。皮瓣以薄皮瓣或真皮下血管网皮瓣为主，除严重损毁性烧伤外，尽量避免使用常规臃肿的皮瓣。

3.3 手指深度烧伤早期进行及时有效切开减张术可以避免部分指骨坏死。

3.4 术中注意手指、虎口及指蹼处的处理。手指和手掌两侧边缘缝合呈锯齿状，以避免直线瘢痕形成。虎口及大鱼际区交叉成“Z”形，指蹼处作相对交错呈“M”形缝合，以防虎口狭窄及指蹼间假蹼形成[2]。

3.5 术后早期功能锻炼。早期功能训练可以预防肌腱的粘连，利于肌腱瘢痕在应力下的塑形，从而增加肌腱的滑动能力，促进手功能的康复[3,4]，在手术后，确定皮片、皮瓣已成活，尽早在医务人员指导下进行功能锻炼，并辅以物理疗法，如使用医用硅凝胶的薄膜与弹力绷带加压、蜡疗、按摩等，根据情况使用具有持续牵引功能的手支架对手功能恢复也有较好疗效。

[1] 付小兵,王德文.创伤修复基础[M].北京:人民军医出版社,1997: 101-104.

[2] 王成刚,牟滨,赵雁南,等.应用整形原则早期修复手深度烧伤[J].中国修复重建外科杂志,200,19(8):606.

[3] 戴玲.腕部屈肌腿损伤修复术后的康复治疗[J].中国康复医学杂志,2005,20(7):523-524.

[4] 薛文君,马红蕊,黄国宝.156 例手部深度烧伤的早期整形修复[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(9):1022-1023.

A Retrospective Clinical Analysis of Early Surgical Management of the Deeply Burned Hands

LI Dong-jun, LI Ming, ZHAO Hong-liang, SUN Rui-peng, ZHENG Wen-li, ZHAO Lian-kui*

(Department of Burns and Plastic Surgery, The first Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China)

Objective To explore the surgical techniques and clinical results of deep hand burns early. Methods The group of 96 cases of 124 hands, male 67 cases (89 hands) and 29 females (35 hands), injured hands were treated with early escharectomy skin grafting or pedicled skin flap grafting or variant dermis recombination grafting after injury 1-7d. Results Referring to Wang Shu Huan (2002) Hand function evaluation criteria, 107 hands were followed up for 5 to 15 months, Rehabilitation of hand function was excellent 83 hands (77.6%), good in 11 hands (10.2%), moderate in 8 hands (7.5%), and poor five hands (4.7%). Conclusions Early surgical excision with deeply burned hands, wound closure by appropriate methods, would beneficial to the hands function and appearance.

Hands; Deep burns; Surgery

R644

B

1671-8194（2013）21-0003-02

河北省医学科学研究重点课题计划 编号20100495，07440

*通讯作者：E-mail：ldjv2005@sina.com