护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施

韩玉环

（济宁市第一医院，山东 济宁 272107）

护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施

韩玉环

（济宁市第一医院，山东 济宁 272107）

目的 通过具体情况分析护理人员在进行护理记录过程中质量控制存在的问题并针对问题提出建议和解决措施。方法 随机抽取本单位某段时期回档的272份护理记录单进行调查和分析研究。结果 护理记录质量的优良程度与相关护理人员的综合素质、法律观念、质控力度有着密不可分的关系。结论 通过对护理记录单的相关问题提出讨论分析后可以知道，切实提高护理人员的法律观念、综合素质以及质控能力能够有效保障护理记录的良好质量。

护理记录；质量控制；护理人员

护理记录对于医院和患者双方而言具有重要的意义，其既是医师观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据，是临床护理、临床教学以及医学科研的第一手资料，同时也是通过技术鉴定医疗事故的重要证据。所以，作为护理职员对患者病情观察和护理实施的最原始记载，是极为重要的法律文书[1-5]。所以，为保证护理记录的质量Р避免由于护理记录不完善而导致的医疗纠纷，我院特地对护理部门的相关专业职员随机抽查全院各科室部分回档的272份病历的相关护理记录进行系统性的检查、分析和讨论，结果表明，护理记录质量的优劣与的质量控制有直接关系。因此，我们依据分析质量控制存在的问题，有针对性的制定了一系列利于提高质量控制水平的相关措施，收效明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院护理部于2011年7月至2012年3月，共抽查25个病区出院病历272份，平均10.88份/病区，其中一级护理病历152份，病危患者病历72份，死亡患者病历48份。

1.2 方法

通过我院护理部组织护理质量控制相关专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》补充规定，每月抽查护理记录并做出终末质量评价和分析。

2 护理记录中出现的问题

通过专职人员按照相关部门的标准和规范进行检查后发现，护理记录出现了缺项和缺页等记录不全的情况。

3 存在的问题分析

3.1 护理人员对护理记录的重要性熟悉不足

护理人员对护理记录的重要性熟悉不足很大部分原因源自于护理人员的法律意识淡薄，存在重实践轻书写的错误观念，认为患者的护理工作重点在于对患者的实际护理上，患者能够得到的实际护理效果好坏就是衡量护理工作的好坏，从而忽视了护理文书的书写，使整个护理工作龙头蛇尾。特别是对完成繁重护理工作的护理职员书写出现的看似小题目、小错误如涂改、字迹不清楚、措词不正确等未予重视和及时纠正，这样的疏漏看似微小，却在出现医疗事故和医疗纠纷的时候，是患者的病历失去法律效果，难以为复杂的医疗纠纷事故提供清晰有效的第一手证据，使事故的处理失去有力的护理素材，为医院的正常工作带来直接的困难。

3.2 监控力度不够

行之有效的监督制约机制是质量管理的重要手段，是规章制度能否落实到行动上的关键所在。如果没有行之有效的监督制约机制，所有制度将会失去执行的效力，失却对相关工作人员的行为约束力。监控力度的不够具体体现在护士管理人员管理角色的偏离，对护理记录的各个阶段缺乏监控和监管，没有在日常工作中做到合理规划和安排工作时间，把大量的时间用在了病房管理和物资供给的治疗工作中，对住院患者各阶段的护理记录未及时督促、检查、指导致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷增加了终末病历修改的难度。例如医护记录的时间、内容不符合、不连贯，缺乏重点等等，或者记录不及时甚至未记录造成记录的缺失等等。最后是护理管理人员对护理监控工作环节的监控责任心不强，工作大意马虎，造成了护理记录的不严谨甚至失真、失实从而降低了护理记录的质量，诸如、漏填楣栏、漏记时间、漏签名等问题。

3.3 专业知识水平不足

结合调查统计表明，我院的护理工作人员和管理人员一般大部分毕业层次较低，且长期以来，对护理专业的人才要求偏低导致了所招收的部分医疗护理人员专业水平知识不足，缺乏主动学习和刻苦专研的学习精神，对护理记录写的过程中就带来了术语应用不当、措词不正确、错别字、未体现专科特色、班次间记录的自相矛盾、缺乏护理行为及效果的记录等问题，从而直接影响了病历的质量。

3.4 不安规范要求进行操作

由于护理管理人员对科室内部的护理职员管理要求不到位，对诊疗护理的相关规范和常规落实不严格，致使护理记录的缺陷大部分源自于没有能够正确的按照护理常规和鬼法进行操作，例如如危重患者护理记录要求应随时记、及时记，如果护理人员不按照规范要求进行操作，违反规定，就会是护理记录在之后发生的医疗纠纷中埋下隐患。

3.5 医院对护理工作的支持和重视不到位

由于医院本身对护理工作的支持和重视不足，导致了护理人员不足及后勤支持工作不到位，导致护理人员经常超负荷工作，没有充足的时间和人员进行手术护理记录的书写及对手术护理记录的质量检查。造成了护理记录的质量得不到保证。

4 应对措施

4.1 加强管理意识

加强护士长等护理管理人员的管理意识，从根本上认识护理记录的重要性认识，强化管理人员对法律观念的重视和培训，组织相关科室的护理职员和管理人员进行规范以及法律法规的培训和学习讨论，从深层次上做到理解护理记录工作、认识护理记录工作，学会维护医患之间的正当权益。

4.2 提高护理相关人员的素质

护理记录是有护理工作人员来直接完成的，提高护理相关人员的综合素质将对护理记录的治疗控制带来决定性的影响，可以说护理人员素质的高低是决定护理记录质量的基础，护理相关人员的综合素质高低是护理记录质量的最终保证，所以要重视对护理工作人员综合素质的培养与提高，加强相关专业知识的培训和灌输，保证护理记录工作的顺利开展。

4.3 建立护理记录工作的全程监督机制

建立护理记录工作的全程监督机制，加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 ，护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。

4.4 加强医院对护理工作的重视

作为领导护理工作的医院要加强对护理工作的重视程度，对相关科室的人员做到足额配置，防止因为超额工作加重护理人员的工作负担，规范化管理，切实保证护理记录质量，其次要多开展专业知识的培训，有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医师查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。

5 总 结

通过对我院护理部于2011年7月至2012年3月的272份已回档的护理记录单进行调查、分析后发现护理记录的优劣与护士长的质量控制有直接关系，要保证护理记录质量的优良，必须从护理人员的法律意识、综合素质和质控力度入手，同时进行进一步的规范化管理，才能进一步提高护理记录的质量。

[1] 于秀娟.医院临床科室护理记录中的常见问题分析与对策[J].中外医学研究,2011,9(13):67.

[2] 郭晓玲,张建菲,王建茹.护理记录单书写中潜在的问题及对策[J].中国实用医药,2009,4(04):258.

[3] 宋丽,姜芹.内分泌科护理病历缺陷与对策[J].齐鲁护理杂志,2010, 16(01):105.

[4] 刘晓萍,张素君,张志民.病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策[J].中国实用医药, 2007,2(28):120.

[5] 吴爱平.护理记录中潜在的法律问题及对策[J].中国护理管理, 2007,7(12):36-38.

Problems and Measures in the Nursing Records of Single Terminal Quality Control

HAN Yu-huan
(The First Hospital of Jining, Jining 272107, China)

Objective Through analysis of the specific circumstances of the nursing staff quality control in nursing records in the process of problems and puts forward some suggestions and measures to solve the problem. Method Investigation and analysis of single 272 nursing records were randomly selected from the method of a period of correction of the. Results The degree of excellent quality of nursing records and related nursing staff's comprehensive quality, legal concept, quality control is closely related. Conclusions Analysis can know the relevant problems in nursing records, and improve the legal concept, nursing staff's comprehensive quality and ability of good quality control can effectively guarantee the quality of nursing records.

Nursing records; Quality control; Nursing staff

R473

B

1671-8194（2013）21-0043-02