重型颅脑损伤后早期外伤性脑积水的防治

殷建军 常文海 张俊杰 张五中 杜顺利

（河南焦作市人民医院神经外科一区，河南 焦作 454002）

重型颅脑损伤后早期外伤性脑积水的防治

殷建军 常文海 张俊杰 张五中 杜顺利

（河南焦作市人民医院神经外科一区，河南 焦作 454002）

目的 探讨减少重型颅脑损伤后脑积水发生率的方法。方法 回顾性分析145例重型颅脑损伤的临床资料。结果 145例患者，行减压术并腰穿者脑积水发生率约为0.7%。随访2年，无慢性脑积水发生。结论 颅脑损伤后早期手术减压并腰椎穿刺能有效减少脑积水发生率。

重型颅脑损伤；脑积水；防治

脑外伤后脑积水是颅脑损伤后常见的并发症，常导致患者出现智力低下，生活不能自理，虽然现代科技可以通过脑积水分流手术解除积水症状，但一部分患者因经济原因丧失治疗机会，或者合并感染、分流管阻塞等，最终疗效较差。若能从根本上减少脑积水的发生率，则一方面减少患者的经济压力，另一方面使更多的患者得以康复。现对我科2003年至2009年145例重型颅脑损伤回顾分析，探讨早期防治减少脑积水发生率的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病历男113例，女32例，年龄18～65岁，平均年龄38.2岁。均有脑外伤病史，昏迷时间1d～45d，GCS＜8纳入选择，死亡病历不纳入选择。所有患者均行头颅CT检查。

1.2 受伤原因

121例车祸伤，9例摔伤，15例打伤。

1.3 临床表现

入院时所以患者均明显意识障碍，CT检查大多为脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血等。118例行开颅手术，其中有16例保留骨瓣，其余均去骨瓣减压。27例保守治疗。

1.4 影像检查

所有患者均行CT检查，动态观察脑室系统变化。合并脑室积血急性脑积水5例，急诊行侧脑室外引流。其余患者早期复查CT出现双侧脑室额角间质水肿83例，侧脑室合并三脑室扩张14例，一侧脑室扩张并间质水肿26例（平均时间7～11d），22例伤后1个月余出现脑室扩张。

1.5 治疗方法

本组病历均行腰穿检查，颅内压130～360mmH2O，平均185mmH2O。首次WBC及RBC检查结果均明显高于正常值数十倍，蛋白含量600～3500mg。本组患者均反复行腰椎穿刺排出血性脑脊液，一般放出脑脊液20～50mL每次。最少腰穿2次，最多23次，平均每人行腰穿9.2次，直至脑脊液各项检查均正常。其中12例行腰大池引流，合并感染一例。

2 结 果

本组患者，去骨瓣减压118例，除1例合并感染，感染控制后行脑室腹腔分流术，其余病例未形成脑积水。保留骨瓣和保守治疗43例，合并脑积水3例。

3 讨 论

3.1 发病机制

外伤性脑积水目前认为主要为：①脑挫伤，蛛网膜下腔出血等原因机械性阻塞脑脊液循环通路，或脑组织移位脑室受压变形导致室间孔阻塞。②大量血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎性反应，可以在软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍，而引起一系列临床症状，如头痛，智力减退，大小便失禁等。研究认为其发生率约为0.7%～29%[1]，亦有文献报道发生率高达90%。本组病历大部分为脑挫伤合并硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等。kollusi等人认为急性脑积水患者，在头外伤后早期及时排出血性脑脊液，有可能减少后期脑积水的发生率[2]。有学者认为血性脑脊液在蛛网膜下腔聚集，早期48h就可以出现Ⅰ、Ⅲ前胶原前肽浓度增高，14d达最大值。而Ⅰ、Ⅲ前胶原前肽是引起纤维化的主要原因[3]。

3.2 早期诊断方法

临床诊断，患者行去骨瓣减压术后，骨窗持续膨隆，张力较高，或者减压术后病情虽已稳定但意识恢复欠佳，或有新的神经受损体征出现，或意识明显较术前好转，短时内意识状态又迅速恶化的。另外，脑外伤后长时间出现痴呆、行动障碍、尿失禁者，应考虑早期脑积水可能，需及时进行影像学检查，确定有无急性脑积水。颅内压正常而脑室进行性代偿性扩大患者，应高度重视。早期行腰椎穿刺，了解脑脊液情况及压力。早期CT检查诊断：①脑室系统扩大，同一患者侧脑室前角单侧最大的横径较前CT片相比增加＞4mm，第三脑室横径较前增加＞3mm可肯定有脑积水存在；若第一次CT片因脑内血肿、脑挫伤等无法比较时，考虑当侧脑室最大横径＞16mm，第三脑室横径＞6mm时，存在脑积水。②侧脑室前角，后角出现间质水肿。③脑室扩大程度大于脑池扩大的程度，但需于脑萎缩鉴别[4]。脑萎缩时大脑沟回加深变宽，脑室亦相应扩大，而脑积水时侧脑室颞角扩大明显[5]。

3.3 治疗措施

多次反复的腰椎穿刺可排出血性脑脊液，使脑脊液得到廓清，腰椎穿刺后硬膜穿刺孔不会立即闭合，而是保留约18～48h，采用每日或隔日穿刺，使腰椎硬膜短时间形成“筛孔状”，一部分血性脑脊液亦会渗出到椎管间隙，由椎管周围组织吸收。临床上也常见脑积水患者行腰穿检查后一度症状缓解，但随之又加重情况，就是因为硬脊膜不会立即闭塞所致。腰大池引流也可以排出血性脑脊液，缓解脑积水，但腰大池引流管容易阻塞也容易脱落，更增加感染的机会，且观察临床疗效，反复腰椎穿刺不比持续引流效果差，故本人认为应尽量减少使用腰大池引流，否则一旦感染，患者就会连早期脑积水分流手术的机会都丧失。Johnston认为脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关。当脑外伤后颅内压增高时，上矢状窦的压力随之升高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压甚至关闭，直接影响脑脊液的吸收。由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，脑室乃进行性扩大[2]。重型颅脑损伤后早期及时行血肿清除去骨瓣减压，骨瓣要尽可能靠近中颅底，彻底清除血肿反复冲洗术野，充分止血，常规放置引流管引流血性脑脊液1～2d。一方面清除了大部分的血肿，减少了血肿分解产生的有害物质。另一方面，颅内压力有所解除，尤其是外伤大骨瓣，减压更充分。

总之，重型颅脑损伤后早期行血肿清除，早期反复腰穿治疗，可有效减少脑积水发生率，使患者更快更好康复。若于后期出现脑积水症状，头痛，呕吐，骨窗明显膨出等明确脑积水症状后再行进一步治疗，则效果较差，给患者经济及身体带来双重损害。

[1] Licata C,Cristofors L,Gambin R,et al.Post-traumatic hydrocephalus [J].J Neurosurg Sci,2001,45(3):141-149.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社,2005:486-487.

[3] 李金星,朱贤立,赵甲山.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的研究进展[J].国外医学-神经病学神经外科分册,2004,31 (2):166-169.

[4] 于卫中,杨建秀,周相臣.外伤性脑积水的CT诊断[J].实用心脑肺血管病杂志,2005,13(5):294-295.

[5] 朱毓,刘怀军.脑积水CT表现比较研究[J].河北医药,2003,25(4): 267-268.

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1671-8194（2013）21-0215-02