谈养阴生津法治疗热毒血瘀证的作用机理

2013-01-25孙学娟王灿辉

中国中医基础医学杂志 2013年3期

李民，孙学娟，杨进，王灿辉

(1.南通大学附属南通第三医院、南京中医药大学南通中西医结合临床医学院，南通 226006;2.南京中医药大学，南京 210029)

养阴生津法是温病治疗中富有特色的一种治疗方法。其作用除可补充人体阴液、生津养液、沃焦救焚外，还可通过调和阴阳，补其不足之水以制过盛之火;对于络毒蕴结、络损血溢者，可起凉血解毒、清营护络之功;对于邪伤阴津、络涩血滞者，可增水濡络而行血;而对于阴液耗竭殆尽而阳无所依之脱证，亦可补阴以敛阳。深入理解养阴生津法治疗热毒血瘀证的作用机理，对于拓展养阴生津方药的运用范围，探索养阴生津方药的运用规律和治疗热毒血瘀证的有效治疗方法、治疗方剂等方面有重要意义。

1 凉血解毒，清热护络

火热之邪，深入营血，循经入络，伤津耗液，络毒蕴结，热灼络损，内生毒邪不能排出体外，络损血溢是热毒血瘀证络脉病变的基本特点。营血分邪毒炽盛、外灼阳络、迫血外溢而发斑、内损阴络而伤脏腑，对人体脏腑功能和实质结构损害严重，甚或可致脏腑功能衰竭。

许多养阴生津方药除具有传统所认识的滋养阴液的作用外，还具有凉血清热作用。如临床常用的玄参、生地等药因药性寒凉，不仅能滋养阴液，尚具有一定的清解营血分热毒的作用，可以祛除致瘀之因，从而体现了古人所谓“以补阴之品为退热之用”的思想。因此我们认为，养阴生津法之凉血清热作用可更明确地认为是凉血解毒、清热护络。

从现代药理学角度理解，养阴生津法的凉血解毒作用大约与养阴生津方药能抗病原体、消炎、增强抗感染免疫能力及清除自由基等作用有关。养阴生津之品可通过濡润脉道、中和内毒素、防止血管内皮细胞的损伤，从而阻断内毒素对损伤小血管造成DIC，有利于血脉畅行而发挥活血化瘀的作用。教研室的前期研究成果表明，养阴方药能使大肠杆菌内毒素性热毒血瘀模型家兔 t-PA活性增高，抑制PAI活性，提示养阴生津方药有恢复血管内皮细胞功能的作用［1］。还有研究发现，养阴生津药物能调节和增强巨噬细胞的吞噬功能，增强血清抗体的产生，从而证实养阴生津法的清解热毒作用是通过抑制病原体、对抗中和内毒素，调节机体对病原体侵入产生的反应，提高机体免疫力，加速对毒素的清除［2］，从而实现毒清热解、毒祛瘀化、邪祛正复之目的，体现了前人“以补阴之品，为退热之用”的思想。我们的实验亦发现，养阴生津方能明显地阻止内毒素所造成的体外培养血管内皮细胞的凋亡，并降低培养液中自由基如LDH、MDA等水平，从而减轻毒物对血管内皮细胞的损伤，维持血管内皮细胞的完整性及正常功能，在细胞学的水平上证实养阴生津方确有良好的解毒护络之效［3］。

一些临床资料也表明，养阴生津方药确有防治脉络损伤的作用。如李谱智治疗热毒伤阴，虚火灼伤络脉所致出血、瘀血常用养阴凉血止血之法［4］。徐德先认为运用养阴生津方药(如生地、麦冬、花粉等)，重用生地60g～120g能显著提高流行性出血热的治疗效果，改善流行性出血热在短暂病毒血症期间，病毒损伤小血管所造成的广泛、全身性的小血管损伤，改变流行性出血热病人血瘀状态［5］。疫区现场试验观察证明，出血热预防片(女贞子、生地、丹参等组成)对流行性出血热的发病有显著预防作用，表明及早运用养阴之法，纠正机体的阴虚状态，可预防热毒血瘀证的发生［6］。

以上实验及临床资料均显示，养阴生津法确能起到凉血解毒、清营护络的作用，其作用是通过中和内毒素、保护血管内皮细胞而实现的。

2 濡润络脉，畅利血行

热邪灼伤阴津，络脉失濡而涩滞，津气不足而血行迟滞，虚实夹杂而为病。养阴生津方药如生地、麦冬、芍药除可生津养液、滋补因邪热亢盛而耗伤之阴液，增水行血而畅利血行外，更能充养络脉，保持络道流利，畅利气血。

现代医学研究认为，养阴药物含有大量多糖、氨基酸、维生素及微量元素，能够提高人体免疫功能，补充水分、电解质，调节人体的体液代谢，调整人体神经内分泌系统功能，补充血容量，改善微循环，调节血流变，从而保证细胞的正常功能。近年来，对增液汤为养阴生津方药进行了大量的研究，发现增液汤按一定比例提取而制成的“增液养阴注射液”具有减少炎性渗出、阻断病变扩散、改善微循环、降低毛细血管通透性的作用，可以防止发生DIC。曹氏则证实，该注射液能对内毒素所致高热伤阴动物模型有明显的预防和治疗作用，能明显拮抗内毒素所致发热，其作用机理认为是拮抗内毒素所致细胞膜ATP酶活力的下降，从而保护细胞膜，改善膜通透性，减轻细胞内外液损伤，从而达到减轻动物伤阴、发热程度［7］。还有的研究表明，养阴生津方药能增高大肠杆菌内毒素性热毒血瘀模型t-PA活性，抑制PAI活性，从而达到保护和恢复血管内皮细胞功能的作用［1］。此外，养阴生津方能有效地促进体外培养血管内皮细胞的增殖，降低培养液中自由基的浓度，提高SOD含量，证实养阴生津方药确有良好的濡润络脉的作用。此外的研究还发现，本方能有效地改善血液流变学方面的指征，从而证实养阴生津法确可通过养阴护液、濡润络脉而达到畅利血行的作用［8］。

3 散血通脉，畅利气血

热毒血瘀证的形成有诸多因素，如邪热灼津、阴液枯涸、热毒伤络、热瘀交结等。除此而外，热阻气闭、气血留滞亦是其中重要的一个因素。证之临床，常用来治疗热毒血瘀证的生地、玄参、麦冬、白芍等养阴生津之品，确有滋养阴液、清解热毒、濡润络脉以增水行血、畅利血行、改善血瘀状态的作用。除此之外，我们还发现此类养阴之品本身即具有凉血、润下、通瘀散结的作用。如《神农本草经》认为生地能“通血痹”，麦冬有“润泽心肺以通脉道”的作用;《本草纲目》认为玄参能“滋阴降火，通小便血滞，直走血分而通血脉”。由此可见，现代中药分类法将许多具有活血化瘀作用的中药并未纳入活血化瘀类药中。现代研究证实，养阴生津之品如生地、玄参、麦冬有比清热解毒、活血化瘀、理气等药物更强的抑制体外血栓形成的作用［9］。养阴生津方药本身即具有良好的降低血液凝固度、降低血小板聚集性、扩张血管、抑制体外血栓形成、减轻血管内弥散性微血栓形成等类似抗血栓的作用。杨进［10］在对12种中药进行的体外抗血小板聚集作用的实验中发现，对血小板聚集率最高的是生地，高于传统的活血化瘀药如赤芍、丹参、郁金等。此后的实验还表明，滋养阴液(增液汤)、活血化瘀(赤芍、丹皮、桃仁)、理气(枳实)等治法中，滋阴法抑制体外血栓形成、增强血浆SOD活力的作用最强。而于养阴方中加入枳实发现，对改善热毒血瘀证状态下动物的多项病理指标有较好的作用，从而证实养阴生津法确有流利气机、畅利血行之效，也反证了气机郁滞确是热毒血瘀证形成的主要因素之一。

此外，我们认为在热毒血瘀证气机不畅的病机中，除有气机因热邪闭阻、瘀血留着而致气机不畅之因外，亦有气机因虚而滞的一面。阴液不足，阳气生化乏源，阳气生化不足，无力以行血，络脉中气机因虚而滞，又可加重络脉瘀阻的程度。养阴生津法则可通过滋养阴液、促进阳气的化生，以促进血液的运行。临床常用的养阴药物如麦冬，虽为养阴之品，然古人认为其能益气，尤善益心肺脾胃之气，可通过补益阴津，以益阳气生化之源而补气以行血。如《兰室秘藏》之人参饮子、麦门冬饮子皆取“麦冬保肺气”;《临证指南医案·吐血》徐评“麦冬乃补肺之重剂，肺气虚极，气不连续，则用之以补肺气”。可见，养阴生津法除可通过凉血、通瘀散结而达到畅利血行外，亦可通过助气化而行血。

因此我们认为，养阴生津法除可通过滋养阴液、清解热毒、濡润络脉而畅利脉道、清热凉血，达到畅利血行、改善血瘀作用外，亦可通过养阴生津方药的凉血散瘀之性及滋养阴液、以助气化之能而达到散血通脉、畅利气血的作用。

4 养阴扶正，促进血行

阴液具有滋养脏腑、濡润关节、充养肢窍百骸的功能，是人体功能活动的重要物质基础。在热毒血瘀证形成的过程中，阴液耗伤则脏腑组织失于滋养，脏腑行气血之功能受损，血脉不畅，影响阴血、津液的布散，加重阴血的亏虚，此即“瘀血不去，新血不生”之理。而血行无力、瘀血内阻，亦可加重厥脱。我们认为，养阴生津方药可通过滋养脏腑组织以恢复各脏腑功能，发挥其行气血的作用，以通利血脉、调节血行，达到祛瘀除热的作用。实验研究发现，阴虚的本质包括某些营养物质的缺乏或含量的改变，如电解质、蛋白质、氨基酸、维生素和微量金属元素等。马必生等研究发现，急性热病伤阴的患者存在着脱水、低血钾及电解质的紊乱［11］，而氨基酸在组织损伤的修复中所提供的物质保证和电解质、水的动态平衡所维持机体内环境的相对稳定，则是机体物质代谢正常的重要保证。现代研究表明，养阴生津方药多含有大量的多糖、氨基酸、维生素、微量元素等，如麦冬、石斛、玉竹、沙参等均含有人体所必需的氨基酸、钠、钾等，这些均是组织损伤修复中不可缺少的物质。动物实验表明，给予养阴生津方药的家兔2次注射大剂量的大肠杆菌内毒素，病理变化亦明显减轻，并可阻断DIC的发生，而模型组则病理损伤严重并可出现DIC［12］。从而提示在营血分阶段使用养阴生津方药，能够通过补充水、电解质以及多种营养物质而维持水、电解质的平衡，调节体内物质代谢，有效地减轻和修复病损，保护脏腑，恢复脏腑“行气血”的功能，从而达到祛除血瘀的作用。

我们认为，脏气虚衰、血行失司是热毒血瘀证形成的一个重要因素，所以在临床上对于温热病处于厥脱状态者，往往用参、附等温阳益气的药物配合桃仁、红花等活血化瘀之品治疗，每能获得较佳的治疗效果。从而证实养阴扶正、补益脏气药物确有保护内脏、减轻组织损伤、有利于血液的运行，从而减少热毒血瘀形成的作用。

［1］万海同.养阴生津法对家兔热瘀模型和 t-PA活性和PAI活性的影响［J］.中药药理与临床，1997，13(特刊):1.

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［8］魏凯峰.养阴方对大鼠血小板聚集率的影响［J］.国医论坛，2001，16(1):51.

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［11］马必生.复方五参冲剂治疗急性热病伤阴红舌证的临床和实验研究［J］.中西医结合杂志，1989，10:583.