心脏介入治疗致血管迷走神经反射的分析及护理

2013-01-25于俊楠李春文

中国医药指南 2013年19期

关键词：鞘管尿潴留造影剂

于俊楠李春文

（北华大学护理学院，吉林吉林 132013）

心脏介入治疗致血管迷走神经反射的分析及护理

于俊楠李春文

（北华大学护理学院，吉林吉林 132013）

目的分析心脏介入术后迷走神经反射产生的主要原因，研究对应的护理措施。方法对760例心脏介入治疗患者进行临床观察，其中21例出现血管迷走神经反射，对不同原因患者采取对应的护理方法。结果对21例血管迷走神经反射患者采取对应的护理措施，患者全部恢复正常，无一例死亡。结论手术前后对患者进行合理的护理，消除引发迷走神经反射的主要因素，可降低其发生率，帮助患者安全度过手术期。

心脏介入；迷走神经反射；分析；护理

随着心导管技术的不断发展，心脏介入治疗在临床中的应用也逐渐增多，因其具有创伤小、安全、手术成功率高、患者易于接受等优点，已成为临床上一种普遍应用的诊断方法和治疗手段，能有效治疗风心病、心律失常、冠心病及某些先天性心脏病[1]。但在介入治疗中可能存在某些并发症，血管迷走反射（vascular vagal reactions，VVRS）就是其中较少见但很严重的并发症，如果处理不及时，可致病情在短期内迅速恶化，严重者会导致患者死亡[2]。为研究心血管介入术后迷走神经反射的护理，我们通过对760例心脏介入治疗时导致血管迷走神经反射的21例患者的临床观察及处理，探讨其发生的原因，采取相应的护理措施，取得了显著效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析在我院经股动脉介入治疗的患者760例，其中21例发生了血管迷走神经反射，所有病例均符合VVRS诊断标准，发生率为2.7%。其中男17例，女4例，发生于术中的6例，术后15例。患者主要表现为血压迅速下降、心率减慢、皮肤湿冷、心慌、头晕、恶心、呕吐、视物模糊等，甚至出现意识丧失、缓慢性心律失常，严重的患者出现了心脏停搏。经过有效的抢救治疗和积极的护理，这21例患者的病情均逐渐恢复正常，无1例死亡。

1.2 手术方法

手术部位备皮，消毒铺无菌巾，1%利多卡因充分局麻，穿刺部位从股动脉置入6～7F动脉鞘，常规经鞘管给予硝酸甘油0.5～1.0mg及肝素5000IU注入。根据不同的病变选择不同的引导钢丝、球囊、支架。手术完成后拔出鞘管，压迫止血加压包扎。

2 原因分析

2.1 疼痛刺激

大动脉壁有丰富的感觉神经末梢，主要来自迷走神经，拔出鞘管方法不当或者压迫止血时用力过大，加压包扎过紧等均可触及这些迷走神经，从而刺激大脑皮质及下丘脑，使胆碱能自主神经张力突然增高、内脏及肌肉内小动脉扩张，引起心率减慢，血压下降，血管迷走神经兴奋性反射性增强[3]。另外，低痛阈患者对疼痛过度敏感，也会引起迷走神经兴奋性反射性增强。

2.2 血容量不足

术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或过少，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量；术中或术后使用大量肝素时，易导致穿刺部位出血或皮下血肿，出血量较大也可导致血容量降低[4]。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射。

2.3 尿潴留

由于患者介入手术后需要绝对卧床，肢体制动12～24h，带鞘管的患者卧床时间则更长，在加上术中使用了大量的造影剂，导致高渗透性利尿[5]。为使造影剂迅速排出体外，术后要求患者大量饮水，进而增加了尿量。而许多患者不习惯在床上排尿，使膀胱过度充盈，容易引起尿潴留，刺激压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。

2.4 精神因素

精神紧张、焦虑甚至恐惧等不良心理也是诱发血管迷走神经反射的重要原因之一[6]。大部分患者术前对于疾病知识和介入诊疗缺乏了解，担心手术风险及效果，致使患者对手术有紧张和恐惧心理，心率加快，血压升高，加重心肌的缺血缺氧或心脏负荷增加，从而引起迷走神经反射。

2.5 药物使用不当

接受心脏介入治疗的患者，术前、术中及术后常用钙通道阻止剂、血管扩张剂或镁极化液，如果这些药物滴速过快或者浓度过高，则会发生血管扩张，导致外周阻力减少，血容量增加，有效循环血量减少，心率减慢，血压下降，造成低血压，从而引发迷走神经的反射[7]。

3 护理措施

3.1 术前调整患者心理，消除紧张恐惧

患者住院后，因环境改变而产生焦虑、恐惧、抑郁等心理反应，并且患者缺乏对心脏介入手术的了解，担心手术效果及术后状况，我们应主动热情的接待患者，介绍病区环境及有关规定，使其尽快适应新环境。在术前，我们护士应与患者沟通，向其作必要的解释，耐心的讲解手术方法、目的、注意事项、安全性，征求患者意见，引导患者正确对待疾病，消除其不必要的顾虑，使心理舒适有安全感，积极配合治疗和护理，建立良好的护患关系。

3.2 加强拔管护理

加强拔出动脉鞘管的护理，是预防血管迷走神经反射的关键。拔管前告诉患者手术已完成，其配合的很好，现需拔除鞘管，希望其继续配合医生，完成最后的任务，另外，护士要仔细观察患者血压、心率、面色及患者有无不适，充分局部麻醉，拔管前给予生理盐水500～1000mL充分扩容，患者生命体征正常，无不适反应时，备足阿托品、多巴胺、阿拉明等抢救药品和心电监护，可以拔管。在拔管整个过程中要注意与患者交谈，询问有无不适，以分散其注意力，减轻疼痛，降低血管迷走神经反射的发生。拔除鞘管后，按压止血时以食指和中指压迫穿刺点，按压力度以刚摸到足背动脉搏动为宜，切忌用大纱布块大面积猛力压迫，以防迷走神经反射的发生。一旦出现血管迷走神经反射症状，应立即报告医师进行紧急抢救，同时减轻按压伤口的力度，多数患者能够缓解。

3.3 预防血容量不足

护理上主要是预防血容量不足，原则上术前不主张严格禁食，一般介入手术前禁食不超过4h，禁水2h，以免造成低血容量及低血糖反应。术后鼓励患者进食流质及饮水，最初6～8h内饮水1000～2000mL，必要时可通过静脉补液迅速补充液体量，防止体液不足和发生低血糖，又可促进造影剂的排泄。饮食应低脂低盐，进食不应过饱，少吃多餐，以免加重心脏负担。根据病情拔管前给予0.9%氯化钠或复方氯化钠500～1000mL静脉注射，补足血容量，以预防低血压的发生[8]。年龄大、心功能差的患者补液适当减慢滴速，同时要检测心功能状态，避免肺水肿的发生。

3.4 防止尿潴留

心脏介入术后，患者需要多饮水，增加尿量，促进造影剂排泄，而术后又要求患者平卧，术侧肢体制动，患者排尿方式改变，很多人不习惯，则往往会出现尿潴留。为防止这一现象的发生，术前术后都须做必要的措施。术前训练患者平卧位排尿，可减少排尿困难、尿潴留的发生。术后指导患者有尿意时即排尿，不能憋尿，排尿困难时需加以诱导，如给患者听流水声、温水冲洗会阴部、按摩腹部等，防止膀胱过度充盈。若术后3h仍未排尿，即为诱导失败，必须导尿。一次导尿不超过500mL，防止膀胱过度回缩。