癫痫持续状态的诊断与治疗

何文娟 谢 辉

（湖南郴州市第一人民医院康复科，湖南 郴州 423000）

癫痫持续状态的诊断与治疗

何文娟 谢 辉

（湖南郴州市第一人民医院康复科，湖南 郴州 423000）

癫痫持续状态是一种以反复或持续的癫痫发作为特征的病理状况，是常见的威胁生命的医学急症之一，需紧急处置。临床医师及时准确的诊断，正确治疗措施的采取，以及抗癫痫药物的合理使用可以尽快、尽早、有效地终止发作，预防复发及并发症，降低致死、致残率。本文就癫痫持续状态的诊断及治疗进行综述。

癫痫持续状态；诊断；治疗

癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一种重要的神经学急症，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。SE发病率依据人群种族的不同而存在差异。流行病学调查显示：美国SE的年发病率为（18.3～41）/10万，欧洲为（10.3～17.1）/10万，中国为（41～61）/10万，造成了较高的社会负担[1-4]。在半数情况下SE既往无癫痫病史，常由急性脑病引起，包括脑外伤肿瘤，脑血管病，急性药物中毒，颅内感染和代谢疾病等；已确诊癫痫病的患者则主要是突然停药、换药、减药或漏服药物等诱发。其他如过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发，个别病人诱因不明，诱因也依据人群种族的不同而存在差异。

1 定义及分类

SE有许多不同定义，现在常用的定义是：持续30min以上的癫痫发作或者出现2次以上的癫痫发作而在发作期间没有意识的恢复。

任何一种癫痫发作均会发生持续状态，其主要分类如下：①全面性发作SE：主要指全身强直-阵挛性SE、强直性SE、阵挛性SE、肌阵挛性SE及失神SE；②部分性发作SE：主要指边缘叶性SE，单纯部分运动性SE及偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫。其中以全身强直-阵挛性SE和单纯部分运动性SE最多见，而全身强直-阵挛性SE最危险。

2 病理生理改变

SE中神经元持续放电，海马不断被激活，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）介导的抑制性突触传递减少，经N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体介导，兴奋性氨基酸-谷氨酸过度释放，各种神经毒性代谢中间产物储积，对海马杏仁核，小脑，丘脑，大脑等部位的神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。同时大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加，脑内ATP储存耗尽，造成钠泵功能障碍，大量钙离子内流形成钙超载，进一步加重脑损伤。

惊厥性SE时，有强烈而持续的肌肉抽动，导致体内氧和能量耗竭，造成乳酸中毒，血pH值显著下降等电解质紊乱，代谢性酸中毒；呼吸急促甚至衰竭导致严重缺氧，造成心、脑及全身重要脏器缺氧性损害；横纹肌溶解症和肌红蛋白尿，可能导致肾功能衰竭发生[5]；血儿茶酚胺水平急骤升高继发心动过速，心律失常，肺动脉及左心房压明显升高甚至发生严重肺水肿；肌肉极度收缩直至耗竭以及中枢交感神经兴奋导致高热；此外还伴有外周血白细胞计数升高，常可达12.7～28.8×109/L，低血糖休克等，这些变化造成周围器官或多系统的损伤，增加SE的残废率，甚至病死率。

3 诊 断

SE诊断首先需判断是否是癫痫，其次要确定其发作所属类型，最后找出病因或脑损伤部位。详细、完整、准确、清晰的病史、临床特征、体格检查、脑电图检查及有关实验室检查是最重要的诊断依据。对于只见发作，多种检查结果均显示无异常的患者，主要依据临床表现，典型的发作对确定诊断有决定性意义，而对于没有典型发作的患者，临床诊断有赖于详尽的病史询问与体检；脑电图检查对SE诊断和分型有不可取代的重要作用。

全身性惊厥性SE发作间期意识丧失才能诊断；部分性发作SE可见局部持续性运动发作长达数小时或数天，无意识障碍；边缘叶SE、自动症持续状态均有意识障碍，可伴精神错乱、事后无记忆等。

4 治 疗

4.1 治疗原则及目的

SE治疗首先应明确患者存在癫痫发作，对可疑的病例不能应用抗癫痫药物治疗，单一的全身性发作可完全恢复可不进行治疗。一旦确诊为SE，应该开始紧急综合治疗，特别对于全身强直-阵挛性SE需要强有力的治疗。目的是尽快终止SE，包括行为发作和电生理上的发作，避免发作引起的神经元损害，彻底从持续发作中康复；防止再发；确定并去除 SE 的诱发因素；减少并治疗并发症。

4.2 一般治疗

一般治疗初始措施应着重于维持通气、呼吸和循环的稳定。保持患者呼吸道通畅和供氧很重要，根据呼吸道情况必要时进行气管插管或气管切开，监测患者血压及脉搏，进行血气分析。抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药物的浓度。建立静脉通道，并用生理盐水维持。如果怀疑SE的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，测指尖血糖，发现明显的低血糖时静脉补充50 mL混有100mgVitB的25%葡萄糖溶液，以防止Wernicke's脑病[6]。维持生命功能，预防和控制并发症，处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸中毒，呼吸循环衰竭，高热，感染和纠正水电解质失调等。患者情况稳定后进行脑部CT扫描，如果成像正常则抽取脑脊液进行检查，以排除中枢神经系统感染。

4.3 药物治疗

药物治疗的目标是快速终止行为发作和电生理上的发作，控制SE药物都应静脉给药。许多抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）均可用于治疗SE，如苯二氮类、苯妥英钠、磷苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、副醛、硫喷妥钠、异丙酚、左乙拉西坦等。

苯妥英钠是治疗SE最有效的药物之一，其溶液与5%葡萄糖混合时易产生沉淀，与生理盐水混合却不会出现这种情况。成人苯妥英钠初始输液需20～30min，起效较慢。输注速度不能超过50mg/min，特别是老年人速度需降至20～30mg/min，成人剂量为15～18mg/kg。其主要优点是无镇静作用，相对较少的呼吸和大脑抑制，但是低血压常见，还会发生一些潜在的严重副作用。

磷苯妥英钠1996年被FDA批准用于SE的治疗，是苯妥英钠的水溶性前体药物，静脉注射后8～15min完全转化成苯妥英钠。磷苯妥英钠具有优良的生物利用度，由肝脏代谢，半衰期为14h，其转化速度取决于年龄，种族及性别等；肝肾功能受损或低蛋白血症患者，应减少10%～20%的剂量。磷苯妥英钠与苯妥英钠一样用于治疗急性局部和全身强直临床发作，剂量浓度和输注速度以苯妥英钠等效性（phenytoin equivalent，PE）表示。磷苯妥英钠的起始剂量为15～20mg PE/kg，输注速度为150mg PE/min（是静脉注射苯妥英钠的3倍）。磷苯妥英钠可肌内注射，但30分钟后才能达到起效剂量。

丙戊酸钠1997年被FDA批准用于SE的治疗，对于需要快速到达治疗剂量，应用二线AEDs无效，及无法自行口服且不支持人工插管的患者采用静脉注射给药，起始剂量为30mg/kg，输注速度为3～6mg/（kg·min）[9]，若已口服丙戊酸钠时，则可根据口服剂量酌减。其具有广谱、耐受性好、无呼吸抑制及降压的不良反应，可用于失神和肌阵挛SE。

副醛不是抗惊厥的首选药物，一般在SE早期常规的AEDs静脉注射困难或禁忌或证明无效时替代安定用于治疗SE。通常采用直肠或肌注给药，起效快，作用维持数小时，较安全，但癫痫发作初步控制后易复发。常采用等体积生理盐水或植物油稀释后，50%副醛溶液10～20mL/次（儿童剂量为0.07～0.35mL/kg）保留灌肠或臀部深处注射，注射时避开坐骨神经，以免造成永久性损害，15～30min后重复给药一次；静脉注射采用5%葡萄糖稀释的5%副醛溶液，只供急诊时使用。

硫喷妥钠为超短时作用的巴比妥类麻醉剂，控制惊厥，静注起效快，使用时必须备以气管插管、呼吸机。本药水溶液放置时易水解，干粉密封于安瓶中，临用前配制溶液，混入生理盐水中连续输注。用法：首先20s注入100～250mg，然后每2～3min注入50mg直至癫痫发作得到控制，再以3～5mg/（kg·h）静脉滴注维持，持续至癫痫发作终止后12h，甚至更长，然后缓慢停药。维持时间超过24h，应采用血药浓度监测控制剂量。硫喷妥钠最棘手的副作用是持续低血压，且很多情况下需要升压治疗。硫喷妥钠易于蓄积，也可引起超敏反应。心、肝、肾功能不全的中老年患者慎用。

异丙酚为快速强效的非巴比妥类麻醉剂[10]，广泛用于控制难治性SE，目前欧美的几个SE治疗指南中已经推荐其用于治疗难治性SE。其具有高亲脂性，且能从血液到中枢神经系统和周围组织快速分布，因而起效快，持续时间短。用法：首先以2mg/kg静脉输注，如癫痫发作控制不好，可重复给药，然后以5～10mg/kg/h静脉滴注维持至癫痫发作缓解后12h，缓慢停药。中老年人，应降低剂量。本药会导致严重的呼吸及大脑抑制，使用时必须监测血压，心电图，脉搏氧饱和度，同时备好人工通气装置；长期服用会引起显著的脂血症，并可能导致酸中毒，宜监测血脂水平；也可导致不自主运动，应与癫痫发作区分开。

左乙拉西坦为高效广谱的AEDs，其作用机制独特，不同于其他AEDs，是通过与突触小囊结合而调节神经递质的释放过程，但对摄取、储存神经递质并无影响。1999年最初由FDA批准作为部分性癫痫发作的加用治疗，2006年开始用于SE治疗。一项前瞻性研究显示，左乙拉西坦用于难治性SE效果显著[11]；欧洲神经科学协会联盟提出左乙拉西坦治疗难治性复杂部分性SE的有效性[12]。目前已被证实左乙拉西坦可用于多种类型癫痫发作的添加用药、辅助用药或单药治疗。本药疗效持续时间长，不良反应较小，安全性及耐受性好。

综上所述，SE是需进行紧急处理的临床急症之一，其预后取决于持续时间，年龄及病因等。临床医师应正确认识该病，并给予及时恰当的治疗，尽早的有效控制发作，寻找并去除诱因，预防复发，监测生命体征及全身状况，防治并发症，从而提高患者的生活质量。

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Diagnosis and Treatment of Status Epilepticus

HE Wen-juan, XIE Hui

(Department of Rehabilitation, Chezhou First People’s Hospital, Chenzhou 423000, China)

Status epilepticus is a pathological state, which is characterized by repeated or sustained seizure. It is one of the common life-threatening medical emergencies, requiring urgent disposal. Timely and accurate diagnosis, adopt correct therapeutic measure and reasonable use antiepileptic drugs may effectively terminate the seizure as soon as possible, prevent recurrence and complications, and reduce mortality and disability. In this review we summarize the diagnosis and treatment of status epilepticus.

Status epilepticus; Diagnosis; Treatment

R742.1

A

1671-8194（2013）19-0079-03