浅析振奋肝阳(气)在肝阴虚型抑郁症治疗中的作用＊

白 洁，徐 静，臧东静，刘学文，苗迎春

(1.首都医科大学潞河教学医院，北京 101149;2.北京中医药大学东直门医院脑病三区，北京 100700)

据世界卫生组织(WHO)统计，抑郁症已成为世界第四大疾病，预计到2020年将成为仅次于冠心病的第二大疾病。抑郁症属于中医情志病范畴，发病原因与脏腑功能衰退、情志过极密切相关。肝阴虚是抑郁症的常见证型之一，但抑郁症患者常常以情绪低落、兴趣丧失为主要表现，同时伴有显著的疲倦乏力、怒而不得发、思维迟缓等肝阳不振、肝用不及的表现，甚至出现四肢不温、少腹冷痛等肝阳虚见症。因此，本文据前贤的论述，结合临床观察，对振奋肝阳(气)在肝阴虚型抑郁症治疗中的作用进行探讨，现将管见略陈如下。

1 肝的生理特点决定了肝“体”不足会直接影响到肝“用”不足

肝“体阴而用阳”的生理特点，决定了肝体不足可以直接导致肝用不足。肝以阴血为本，以阳气为用。肝体为肝用的物质基础，肝用为肝体的外在表现。在正常情况下，肝就是依其条达疏泄之性来保证其本身和其他脏腑的正常活动，正常的肝气和肝阳是肝脏发挥其生发和条畅功能的一种能力，故称做“用”。而肝“用”的疏泄功能在精神情志方面体现为调畅精神而出谋虑。《素问·灵兰秘典论》说:“肝者将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神》云:“肝气虚则恐，实则怒。”肝疏泄正常，气机调达则精神畅悦、精力充沛。肝用不足则疏泄无力，引起情志抑郁、意志消沉、谋虑不出等神志方面的改变。从中医的整体观来看，肝的“体”和“用”是密切相关、互相影响的。表现在病理上就是肝虚可以出现阴血亏虚而肝体不充，亦可出现体衰而气不充的情况。《圣惠方》就曾这样论述肝虚的问题:“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热腹满不欲饮食，悒悒不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，善悲恐，不得太息，诊其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。”说明肝体与肝用是辩证统一的，这与阴阳理论中“阴损及阳”的观点相一致。《景岳全书》云:怒本伤肝，而悲哀亦最伤肝阳，亦佐证了抑郁日久可损及肝之阳气而引起肝用的不足。因此，当肝阴不足肝体衰弱的情况下，必然会导致肝用不及、肝阳(气)不振，致使肝的疏泄功能减退，则肝气不得疏泄，心情易于抑郁，稍受刺激即抑郁难解，从而表现出情绪低落、意志消沉、谋虑迟缓、疲倦乏力等一系列肝主疏泄、生发等功能低下的表现。

2 抑郁症的临床症状更符合肝用不足的表现

抑郁症的核心症状群表现为心境低落、兴趣丧失、精力下降，意志活动方面表现为决断困难。欧洲6国抑郁患者主诉调查结果显示，“第一位抑郁情绪、沮丧、心境低落;第二位精力缺乏、懒散;第三位睡眠障碍;第四位焦虑紧张害怕;第五位记忆力减退、集中注意力困难。”这与中医学中肝气虚肝阳虚的症状吻合。《备急千金要方》亦指出，肝虚寒可见“胁下坚寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人经不利、腰腹痛。”《诸病源候论》指出，肝气不足，则病目不明，两肋拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人将捕之。近代名医秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说，懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候。《蒲辅周医疗经验》也明确指出，肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。综上所述，肝阳(气)不振的症状可归纳为:(1)精力和体力减退，神疲乏力，易于疲劳、懈怠;(2)情绪及思维活动的改变，如长期无明显诱因的抑郁不快、烦躁不安、自卑;(3)思维迟钝、多梦善恐等;(4)肝经所布部位出现不适，如胸胁满闷、喜引太息、少腹坠胀;(5)月经不调、性欲减退等。抑郁症的核心症状与肝阳(气)不振的症状基本一致，说明肝阳(气)不振在阴虚型抑郁症的发病中起着不可忽视的作用。

3 振奋肝阳(气)药物的选用和配伍在阴虚型抑郁症治疗中的重要地位

在治疗上，《素问·藏气法时论》提出了“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”的法则。对于“用辛补之”的解释，多数医家认为木不宜曲，以伸为用，用辛味调达肝气即为之补。如吴昆云:“顺其性者为之补……肝木性喜散，故辛为之补。”缪希雍说:“扶苏条达，木之象也，升发开展魂之用也，故其性欲散，书以散之，解其束缚，是散即是补也。”这些都说明对肝用的补充和恢复在肝病的治疗中起着重要作用。同时，由于肝体阴而用阳的生理特点，肝之阳气具有温煦、升发和条畅的作用，而肝之阴血又是肝阳功能活动的物质基础。故正常情况下，肝阴肝阳、肝气肝血是互相依存、密不可分的。所谓“阳无阴不长，阴无阳不生”，“阴为阳之基，阳为阴之用”。病理情况下则互相影响，即“阳病及阴，阴病及阳”，因此治疗上宜遵循“阴中求阳，阳中求阴”的原则。在补阴的同时佐以振奋肝阳(气)之品，对于肝体的补充和肝用的恢复都起着不可忽视的作用。在具体用药方面，清·张锡纯于《医学衷中参西录》中详论肝气虚证的临床治验:“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品。”清·王旭高在《西溪书屋夜话录》中提出，用白术补肝气、菟丝子、肉苁蓉补肝阳。近代名医秦伯未认为，宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血，且性须“入肝走血分以助长生气”(《秦伯未文集》);古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未认为“这类药物除散肝寒外，还能增强肝用不足”。笔者在临床治疗肝阴虚型抑郁症时，在滋补肝阴时根据病情少量选用吴茱萸、桂枝、淫羊藿、巴戟天振奋肝阳，或用生黄芪振奋肝气，可更迅速地缓解抑郁症患者的核心症状。

通过对肝虚型抑郁症患者病变脏腑的生理病理特点的分析，结合对比抑郁症患者核心症状，我们不难看出在治疗这一类型的抑郁症患者时必须高度重视肝脏阳气即肝用在生理上的重要作用，深刻理解肝体虚损所致功能下降的病理变化。在处方用药时，要在补益肝体的基础上，重视对肝用的恢复，对缓解患者的核心症状、恢复患者肝主疏泄的生理功能起着至关重要的作用。

［1］尤劲松，胡随瑜，张宏耕神经症患者4种中医肝证的情绪状态测量及特征分析［J］.中国临床康复，2004，8(24):5058-5059.

［2］尹红蕾，赵静波.抑郁症、焦虑症症状分布特点分析［J］.中国健康心理学杂志，2012，20(6).

［3］陈家旭，杨维益.肝气虚证的临床诊断及辨证规律研究［J］.中国医药学报，1991，9(1):12-13.

［ 4］Tylee A，et al.Eur Neuropsychopharmacol，2000，10(Suppl 4):S445-S448 2000，14(3):13-14.

［5］张成新.《金匮要略》酸焦苦甘调肝虚病法探讨［J］.新疆中医药，2001，19(3):8.

［6］康红英，张轶杰.心身疾病与抑郁症患者的述情障碍特征［J］.中国健康心理学杂志，2011，19(2):167-169.

［7］朱道民，李泽爱，董毅.神经症患者的述情障碍与个性相关性研究［J］.临床心身疾病杂志，2007，13(2):140-142.