张德超应用阳和汤医案四则

张荣春，张 蕙

(1.东南大学附属中大医院中医内科，南京 210009;2.南京中医药大学，南京 210046;3.北京中医药大学，北京 100029)

阳和汤出自清·王维德《外科证治全生集》，由熟地一两、肉桂一钱、麻黄五分、鹿角胶三钱、白芥子二钱、姜炭五分、生甘草一钱组成，原治“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽”。家父张德超老中医应用本方突破外科阴证疾患范畴，拓展治疗内、外、骨科某些疑难病证，并获益于现代著名中医学家岳美中先生之教诲。岳老曾在阐述本方方义后指出，此方配伍固属周密，用量确也十分精当，方中熟地黄之量重(一两)而麻黄之量轻(五分)，用量比例之差，体现了体用静动得宜、守走相反相成之制方奥理，同时介绍其用治乳核阴证之宝贵经验。由之，家父对本方格外重视，近年用本方治疗胸壁结核、慢性支气管炎合并肺气肿、肥大性脊椎炎、强直性脊柱炎等均获得满意疗效，兹介绍其应用验案4则如下。

1 胸壁结核(阳虚血弱，寒痰凝滞)

案1:患者李某，女，45岁，某商场职工，2004年11月15日初诊。患者素体羸弱，于客岁初春始觉左侧胸壁轻微作痛，渐致左乳房内侧下缘明显疼痛，并见肿块如蚕豆大小，按之痛甚。某医院即做局部切开手术，发现肿块内有脓，经胸部 CT、病理等检查，确诊为“左侧胸壁结核”。曾先后3次作局部手术、切开引流、清创换药，并抗结核治疗。但术后破溃流脓依然不愈，某院以其“胸壁结核、窦道形成”，拟做病灶清除术，切除部分肋骨。以患者畏于手术而来求治。刻诊:左侧胸壁疼痛，左乳房内侧下缘疼痛，并见肿块，但肿势较平坦，皮色虽略红但无灼热感，切口疤痕内端0.5cm处溃破，且时有少量脓液渗出，色淡黄质稀，臭不甚显。不发热、无口干口苦，面色无华、全身乏力，舌质淡红、苔白而润，脉沉细而滑。细审证情，以左乳房下缘肿块切口久溃不愈，且不见阳证，当属阴疽，由阳虚血弱、寒痰凝滞所致。治以温阳扶正、散寒祛痰、解毒排脓，用阳和汤加味并改汤为丸剂。方疏:熟地黄600g，炮姜30g，白芥子 120g，鹿角胶 200g，生麻黄 30g，生甘草 60g，肉桂60g，猫爪草 300g，夏枯草150g。共研细粉，以猫爪草300g、夏枯草150g煎水为丸，如川椒子大，每服6g，每日3次，开水温服。并结合抗结核药(异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇)治疗。前后服上方丸剂3料，乳房肿块竟消失、久溃疮口愈合、流脓得止之效。观察1年余未见复发。

按:本案胸壁结核，切口久溃不愈，窦道形成，可谓难治病。观其所现证候当属中医阴疽、寒痰，究其病机总与阳气衰微有关。盖胸部为清阳之分野，阳气宣通则无痰凝、湿滞之患。今患者阳气衰微，营血虚弱，邪气内侵，阳气失于宣通，则痰凝湿滞，内着阳位，而为阴疽、寒痰之症。故方用阳和汤温阳补血、散寒通滞。化阴凝，布阳和，则阴疽、寒痰诸症可除，“如日光一如照，沍寒悉解”(岳老语)矣。加猫爪草、夏枯草意在加强化痰散结、解毒排脓之效。药理实验表明，阳和汤在试管内有抑制结核杆菌作用，夏枯草对结核杆菌有抑制作用，夏枯草、猫爪草在临床上均有治疗结核病之效。由本案可见，审机组方，辨病选药，实为提高中医临床疗效之重要途径。益信家父恩师岳美中先生之教诲，中医临证必须“辨证论治与专病专方相结合”之重要指导意义。

2 慢性支气管炎伴肺气肿(肾督阳虚，痰浊阻肺)

案2:患者吴某，男，60岁，农民，2011年1月4日初诊。患咳嗽发作1月余，以清晨时为甚而就诊。患者素体羸瘦，以躬耕为生，常劳形于田野。屡受风寒外邪，致罹咳嗽宿疾，延经十载有奇。每于冬季严寒时辄加重发作。1月前因劳累过度、起居不慎，致咳嗽宿疾举发。曾在当地医疗机构就诊，服用一般消炎及止咳西药(具体药名不详)未应，而来求治。刻诊:咳嗽频作，以清晨为甚，痰多、色白而稀、有泡沫，较易咯出，形寒而以背部畏寒为甚，得温则舒，腰脊酸痛，面色萎黄，目胞浮肿，口中和，舌质淡暗，苔白，脉象弦大而滑。胸部X片示胸廓呈桶状，两中下肺透亮度增高，纹理增粗，心影垂位，两膈面光整，肋膈角锐利。心电图无明显异常，血常规正常，拟诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。辨证属肾督阳虚、痰浊阻肺，治以温补肾督、化痰宣肺。方用阳和汤加味:熟地黄30g，鹿角胶15g(烊化)，炮姜炭3g，肉桂2g(杵，后下)，人参 10g(切片)，炙麻黄 3g，白芥子6g(杵)，炙甘草 6g，杏仁 10g，薄橘红 10g，款冬花10g，紫菀 10g，生姜 3 片，红枣 7 枚(破)，4 剂。

2011年1月9日复诊:咳嗽显减，背寒、腰痛亦好转。惟觉口中淡而无味，目胞尚有浮肿，继以原方加茯苓15g，续进8剂。2011年1月16日三诊:咳嗽大减，背恶寒已除，目胞尚有微度浮肿，舌苔白，质淡暗较前稍荣活，脉弦滑。原方不更续进12剂，咳嗽、背寒诸症咸安。后遂以岳美中老中医创制之固本丸(黄芪、党参、白术、防风、茯苓、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车、甘草等)巩固疗效。

按:督脉行身之背，为阳脉之海。肾为水火之脏，内寄真阴真阳。肺为清虚之脏，位居胸背阳位，为阳中之阴脏，有赖肾督阳气温煦，始克有宣发肃降之权。今患者先天不足、后天失养，肾督之阳虚馁于内，风寒之邪屡犯于外，由之肺失宣降之职，是以上气咳嗽频作，咳甚则气息喘促。肺之津液无以布化，反凝聚而成浊痰，阻于肺脏，发为咳嗽。诚如清·林珮琴所谓:“水冷金寒故嗽。”明·张景岳曾谓:“平旦者，阴阳之交也。”平旦为人体阳气之始。今肾督之阳既虚，则阳气欲长而难长，阴气当消而难消，故平旦咳嗽为甚。腰脊疼痛，背寒，显系肾督阳虚之征。舌苔白，质淡暗，脉弦大而滑，又为阳虚寒盛、浊痰阻肺之象。审证察机，探求标本，是以肾督阳虚为本，痰浊阻肺为标，故方用阳和汤加人参，以温补肾督之阳气。其中麻黄与白芥子同用，又有宣肺祛痰之效。以久咳伤肺，故又合以杏橘款菀，以增强其宣肺化痰止咳之功。姜枣以调和营卫。咳喘、背寒诸症好转后，转用岳老治顽固性慢性支气管炎经年不愈之固本丸，理肺健脾补肾、益气固表，以御外邪;化痰止咳，以蠲痰浊。本方实为增强体质、蠲除痰咳宿疾治本之法，经验上对慢性支气管炎抗复发，辄收良效。

3 肥大性脊椎炎(肾督阳虚，阴寒凝滞)

案3:姜某，男，58岁，农民，1979年6月26日初诊。患腰脊疼痛2年余，加重发作并难以俯仰1月余。X线腰骶部片示，诸椎体普遍有骨质疏松脱钙，L2-5前缘唇样突起，并有楔形改变，椎间隙增宽，第5腰椎横突与骶骨融合，形成假关节，诊断为“肥大性脊柱炎、腰椎骶化、老年性骨质疏松”。曾用保泰松、强的松等药仅能暂缓症状，效不持久。刻诊:腰脊疼痛，下及尻骨，痛而酸胀重着，痛处喜温畏寒，入暮加重，天阴益剧，俯仰困难，转侧亦不利，腿足伸展则腰痛突然加剧，腿足举动受限，行立均感无力。舌质淡暗而紫、脉弦大、重按无力，辨证为肾督阳虚、阴寒凝滞。方用阳和汤加味:大熟地30g，鹿角胶15g(烊化)，白芥子 10g(杵)，炮姜炭 5g，紫油肉桂 3g(杵，后下)，麻黄 2g，炒杜仲 10g，川怀牛膝各 10g，当归10g，独活 10g，制川乌 10g，炙甘草 6g，生姜 2片，红枣7枚(破)(上4味先煎)，5剂。嘱其适当补钙并结合腰背功能锻炼。

1979年7月4日复诊:服方后全身觉温暖，腰脊疼痛渐感减轻，俯仰转侧亦不甚觉痛。后以本方进退共服25剂，腰脊疼痛得除，活动亦感自如。

按:骨为肾所主，腰为肾之府，督脉行身之背，主一身之阳。患者年逾半百，肾督阳虚，风寒湿邪得以乘虚侵袭，日久痰瘀阻滞，经脉之气痹阻，不通则痛。是以腰脊疼痛，下连尻骨，痛处喜温畏寒，天阴益剧，俯仰转侧痛甚。故方用熟地、鹿角胶、杜仲、牛膝温补肾督、强筋骨、壮腰脊;肉桂、姜炭、麻黄、甘草温阳散寒;白芥子、当归化痰和血;川乌、独活祛风寒湿止痛。川乌与草、姜、枣先煎，既有利于镇痛，又可制其毒性。诸药合用，能补肾督、强腰脊、祛寒湿、除痰瘀，筋强骨壮，经气得通，腰脊疼痛自能缓解。

4 强直性脊柱炎(肾督阳虚，风寒湿侵)

案4:成某，男，31岁，沪某装潢公司职员，2009年4月6日初诊。患者素体羸尪，身材矮小。工作后因环境所限，久居阴暗湿地，患骶尻胯关节疼痛伴行立困难1年有奇。近加重发作1月余，曾在某医院诊治，作 CT扫描示双侧骶髂关节炎。HLA-B27 98.7%，平均荧光强度25.9阳性，诊断“强直性脊柱炎”。曾用西药消炎痛、柳氮磺胺吡啶及激素等治疗，虽可暂时缓解其关节疼痛症状，但效不持久，且畏其副作用，故而转求中医诊治。刻诊:骶尻胯关节疼痛，痛连腰脊，痛处喜温熨，逢寒益剧，久坐痛甚，夜间其痛尤显。腰脊强硬，俯仰不利，转侧维艰，举步、抬腿困难，步态蹒跚，伛偻而行，身背不能负物。身热(T38℃)，口干，形体消瘦，面色无华，舌苔白，中间灰苔，质红，脉细滑数。辨证属肾督阳虚、风寒湿侵、郁久化热蕴毒，治以温督扶阳、祛寒化湿、兼清热毒。方用阳和汤合四妙勇安汤加味:熟地黄30g，鹿角胶15g(烊化)，炮姜炭 3g，肉桂 3g(杵，后下)，炙麻黄2g，白芥子6g(杵)，炙甘草 6g，金银花 30g，当归 10g，生黄芪 30g，制没药 6g，玄参 15g，川牛膝15g，8 剂。

2009年4月14日复诊:腰脊疼痛显减，但仍重着，身热已退，惟舌苔灰依然，脉细滑。守前法，增以祛湿通络之品。于前方减金银花之量，改为金银花藤各15g，鹿角胶改鹿角霜15g，加防风己各10g，络石藤 10g，生薏苡仁 30g，木瓜 8g，千年健 10g，海风藤 15g，鹿衔草 15g，8 剂。

2009年4月22日三诊:骶尻腰脊痹痛已除，腰脊活动明显好转，俯仰转侧几近平常。原方再进8剂，后以无明显症状未再就医。

2009年7月4日，复因劳累、起居不慎，感受风寒外邪，致髋骨腰脊痹痛复作，而再次就诊，仍以原方随症进退，续服8剂，腰脊髋胯疼痛即除。嘱其慎起居，避风寒湿邪，重视饮食调养，服用薏苡仁红枣粥，适当活动锻炼，以增强体质。观察年余，腰脊痹痛未见东山再起。

按:脊为督脉阳经所主，腰为肾之府。患者素体羸瘦，先天不足，督脉阳虚于内，风寒湿邪得以乘虚侵袭，内着腰脊骨髓，由是腰脊尻胯疼痛，入夜尤剧，活动受限。风寒湿邪郁久，又兼热化，蕴而成毒，由是而身热心烦。审察证机，分析标本，当以肾督阳虚为本，风寒湿邪为标，热毒又为标之标。故以温补肾督之阳，祛其风寒湿邪，兼以清热解毒为其治疗大法。初诊选用阳和汤以温补肾督之阳气，而强壮腰脊诸骨节、散寒通滞，而布阳和于筋骨以散邪。合以四妙勇安汤以清热解毒、活血止痛。加黄芪以益气扶正，没药以活络止痛，牛膝以强筋骨、通经脉、利关节以除痹，故获腰尻诸关节疼痛得减、身热得退之效。二诊时身热已退，腰尻痹痛虽减，但仍感重着不利，舌灰苔依然，故加入强筋骨、利关节、通经络、祛风寒湿邪之防风己、络石藤、薏苡仁、木瓜、千年健、海风藤、鹿衔草，且减金银花之量，而益以通络、祛风除湿、清热疗痹之金银花藤佐之。如是治本与治标兼顾，扶正与祛邪并施，则肾督之阳气得复，风寒湿热毒之邪得除，而获腰尻痹痛得蠲，关节活动功能得复之效。

由是以观，为医者须能多元识病，洞察症结之所在，对错综复杂之症情善于分清标本、立法施治、别出枢机，于古今名方善于驾驭，投方遣药，切中肯棨，则于治疗疑难病证始克有中彀之望。