糖尿病腹泻中医诊治研究述评

张静毅，魏军平

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

糖尿病腹泻是糖尿病自主神经病变影响消化系统的表现，是糖尿病常见的慢性并发症之一，主要发生于糖尿病病程较长、血糖控制不佳的病人。据《中国2型糖尿病防治指南》(中华医学会糖尿病学分会2010年版)，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变，其中糖尿病腹泻的发病率为10～22%。糖尿病腹泻的主要临床症状为反复发作性、间歇性腹泻，或腹泻与便秘交替出现，腹泻每日可达数次至数十次、甚至大便失禁，可伴腹胀、乏力、倦怠等症状，严重影响糖尿病患者的生活质量，给患者的生活和心理带来巨大压力。本研究基于文献资料，对糖尿病腹泻的中医常见症状、证型、疗效判定标准进行整理分析，以寻找其共同特点。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以中国学术期刊全文数据库(CNKI)和万方数据库为主，检索两库中2008年1月至2013年3月所收集的有关糖尿病腹泻的临床研究文献。

1.1.1 文献纳入标准 (1)研究类型为中医药治疗糖尿病腹泻的临床研究;(2)研究对象为临床确诊为糖尿病腹泻的患者;(3)具有关于糖尿病腹泻的症状、证候及疗效评价的内容。

1.1.2 文献排除标准 (1)个案观察性文章;(2)重复报告的文献;(3)综述类文章;(4)单纯西医治疗的文章;(5)动物或细胞等实验类文章;(6)对病因及发病机制进行探讨的文章。

1.2 检索方法

选用“糖尿病腹泻 AND证型”、“糖尿病腹泻”作为关键词进行文献检索，通过阅读文献题目及摘要进行初筛，将初筛选中的文献进行全文阅读，并按照纳入排除标准进行筛选。

1.3 统计分析

将文献中相关资料进行数据整理，名词术语参照《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》和《中医药常用名词术语辞典》(李振吉主编，中国中医药出版社，2001年9月第1版)进行归类，使用Microsoft Excel2003建立数据库，SPSS 17.0统计软件包进行频数分析，对糖尿病腹泻的症状特征、证型、疗效判定标准的频次进行统计描述。

2 结果

按以上检索方法共检索到文献221篇。通过阅读文献题目、摘要进行初筛，选中文献53篇。对选中的文献进行全文阅读，最终选出符合条件的文献41篇，其中涉及症状特征的文献41篇，涉及证型描述的文献31篇，涉及疗效评价的文献39篇。

2.1 糖尿病腹泻的主要临床症状特征

表1显示，41篇文献中共涉及有关糖尿病腹泻的症状115个，合并后归纳为16个，出现频率排在前5位的分别是:腹泻、乏力、腹胀、肠鸣、纳差。其余症状依次为:腹痛、口渴、畏寒(频次均为5/41)、里急后重(频次为3/41)、面色萎黄(频次为2/41)、腰膝酸软、嗳气、懒言、恶心、恶心干呕、面色白光白(频次均为1/41)。

2.2 糖尿病腹泻的主要证型特征

表2显示，41篇文献中有31篇涉及证型描述，合并后归纳为13个，其中频率分布排在前5位的是:脾肾阳虚(25.6%)、脾胃虚弱(22.6%)、脾气虚弱(9.7%)、脾虚失运、脾肾两虚(均为 6.5%)。在31篇文献中只出现1次的证型有5个，分别是肠燥津伤、气虚瘀阻、湿热中阻、湿热泄泻和脾虚湿盛。

2.3 糖尿病腹泻的疗效判定

表3显示，涉及糖尿病腹泻疗效判断标准的39篇文献中，以大便性状和大便次数改变为主要判定标准的文献占多数(53.8%)。也有文献分别将空腹血糖、餐后血糖、大便理化检查、胃肠钡透及结肠镜检查列为评价标准。各篇文献对疗效的观察项目虽不尽相同，但标准基本一致，即显效:大便性状改善，次数减少，其他症状消失;有效:大便性状改善，次数减少，其他症状好转;无效:大便情况及其他症状未改善。

3 讨论

表1 糖尿病腹泻症状/体征分布

表2 证型分布表

表3 疗效判定指标

关于糖尿病腹泻的中医常见症状、证型、疗效判断标准有以下特点:(1)腹泻、腹胀、乏力、肠鸣、纳差等是糖尿病腹泻的常见临床症状;(2)证型研究中，频次前5位的证型总频次占所有证型频次的70.9%，提示脾胃虚弱、脾肾阳虚、脾气虚弱、脾虚失运、脾肾两虚等以虚证为主的证型在临床研究中较为常见;(3)文献研究中有关疗效评价方面显示大便性状和次数的改善是主要的评价标准。

结合临床研究我们可以发现，糖尿病腹泻多发生在糖尿病后期，以顽固性、间歇性腹泻为特点，且夜间多发。此时糖尿病初始时阴虚燥热的病机已不十分明显，主要以日久耗气、气阴两虚甚则阴阳两虚为主。在糖尿病初期，使用的滋阴润燥药物多苦寒之性，耗伤阳气。肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根植于肾阳，脾之运化水谷精微，赖以肾阳温煦，肾之阴阳又要依赖脾所运化的气血濡养，若脾阳衰惫，运化水谷无力，脾胃受损，日久可及肾，肾阳无力温煦脾土而成一派脾肾两虚之证。此时，消渴本病表现已不明显，而主要表现为大便溏薄，甚至水样、乏力、腹胀、畏寒、精神倦怠、面色无华、纳差等全身虚弱征象。正如《素问·脏气法时论》曰:“脾胃者，虚则腹满，肠鸣，飧泄食不化。”《景岳全书·泻泄》曰:“泻泄之本，无不由于脾胃”，“今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泻不止也。”另一方面，脾虚失职，水湿内停，积谷为滞，可夹寒、夹热、夹湿、夹瘀;肝主疏泄，调畅情志，肝与脾同居中焦，脾的运化有赖于肝之疏泄。肝疏泄失常，脾胃运化功能必然受到影响，从而出现脘腹及胁肋胀满、痞满不舒、肠鸣腹泻等症状。因此，糖尿病腹泻病机虽以虚为本，但虚实夹杂。故其治疗以脾肾为主，采用健脾温肾治法，方选参苓白术散、补中益气汤、理中汤和四神丸等加减，常用药物有党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、山药、炙甘草、薏苡仁、升麻、柴胡、砂仁、白扁豆、肉豆蔻、补骨脂等。采用中药灌肠、外敷，中药配合针刺、艾灸等多种方法综合治疗亦可取得明显疗效。

曹京梅等［1］研究2型糖尿病患者结肠传输异常情况，以152例2型糖尿病患者为观察对象进行48h胃肠传输实验(48h gastrointestinal transit test，48h GITT)。其中，检测异常合并消化道症状者33例，发生率为21.7%，病理特点表现为结肠排空速度减慢，蠕动次数减少，收缩力、张力下降，并发现结肠传输异常与糖尿病平均病程、空腹血糖、糖化血红蛋白关系密切。糖尿病结肠传输异常以病程较长的老年患者居多，其空腹血糖、糖化血红蛋白水平明显高于无结肠传输异常的糖尿病患者。

糖尿病腹泻的具体临床表现缺乏特异性，需注意与其他以腹泻为主要表现的疾病之间的鉴别。肠易激综合征(Irritable bowel syndrome IBS)也可表现为腹泻、便秘或腹泻与便秘交替出现，其特征为女性较多见，30～40岁为发病高峰期，主要症状以腹痛、腹胀为主，腹痛便后可缓解且以下腹痛、脐周痛为主，同时还可兼有恶心、呕吐、反酸等上消化道病变表现［2］。与肠道传染性疾病相鉴别，主要有细菌性痢疾、霍乱、病毒性腹泻等。这些疾病除有腹泻的表现外，全身症状多明显，如发热、脱水甚至休克，且发病可表现出明显的季节性，大便多为黏液便、脓血便等，便常规检查白细胞增多，伴急性腹痛。与急性胃肠炎的鉴别后者多有进食不洁食物、暴饮暴食等明显诱因，其起病急、病程短，伴发肠炎的患者可出现腹泻表现。

糖尿病腹泻是糖尿病消化系统并发症的常见临床表现，临床研究中对糖尿病腹泻的文献报道虽多，但有关症状、证型、疗效评定的基本名词术语却很不规范，如关于腹泻，既有间歇性、顽固性腹泻等特征性、概括性描述，也有稀水样便、大便溏薄等针对具体性状的描述。文献将糖尿病腹泻归属于“泄泻”、“消渴”范畴，参考《中药新药临床研究指导原则》(郑筱萸主编，中国医药科技出版社 2002版)，泄泻按症状不同可分级为大便不成形、大便稀溏、大便如水样;证型统计中各个证型分布相对分散，部分文献对证型的描述没有统一的标准，临床观察缺乏大样本、多中心、随机对照实验，多为小样本、经验探讨性质的研究，虽然疗效显著，但重复性差，是否能进一步推广仍有待商榷。糖尿病腹泻病因病机复杂，临床表现多样，但文献中所列证型分类相对简单，不能全面揭示糖尿病腹泻的病机特点;疗效判定方面，部分文献多遵循《中药新药临床研究指导原则》和《中医病证诊断疗效标准》，但观察指标不尽一致，疗效判定指标也各有不同。目前，将大便性状的改善和次数的减少作为判定标准已成为共识，是否可以将空腹血糖、餐后血糖、大便理化检查、胃肠钡透、结肠镜检查等列为评判标准还需进一步探讨和研究。

［1］曹京梅，魏良州.糖尿病结肠传输异常的发生率及相关因素分析［J］.医学综述，2012，18(20):3495-3496.

［2］龙艳芹，侯晓华.肠易激综合征患者临床症状特点分析［J］.胃肠病学，2007，12(1):23-26.