栝楼薤白半夏汤加减治疗冠心病复杂、难治性心律失常的效果评价*

李庆海，吕永飞

(1.河南中医学院第三附属医院，郑州 450003;2.濮阳市中医院，河南 濮阳 457000)

随着我国冠心病发病率的增长，冠心病复杂、难治性心律失常的发病率也不断攀升，由于其发病机制的复杂性及临床药物的难以选择性，临床上本病仍有较高的猝死率。笔者应用栝楼薤白半夏汤加减治疗冠心病复杂、难治性心律失常证属痰瘀互结证患者每每获效，现报道如下。

1 一般资料

43例患者均来自2009年8月至2012年6月河南中医学院第三附属医院心内科门诊和病房。其中男性17例，女性26例，年龄43～50岁5例，51～60岁12例，61～70岁15例，71岁以上11例;病程 1月～96月，平均病程(26.85±44.28)月。心律失常类型:房室传导阻滞合并房性和(或)室性早搏12例，频发室性早搏、短阵室速合并窦性停搏13例，频发房性早搏、短阵房速合并窦性停搏5例，窦性心动过缓合并频发房性和(或)室性早搏13例。

2 方法

2.1 诊断标准

冠心病诊断标准参照1979年9月全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的标准制定(试验中将冠状动脉造影、心脏64排CT检查作为重要依据)。复杂、难治性心律失常诊断标准:24h动态心电图符合传导阻滞或慢快综合征或窦缓伴发早搏，经规范应用西药抗心律失常无效。中医辨病辨证标准参照《中药新药治疗心悸的临床研究指导原则》制定。主症是心悸，次症为胸闷痛、气短乏力、头身困重、脘腹痞满、口黏痰多、肥胖，甚者出现手脚冰凉、面色苍白、头晕、昏倒等;舌象为舌质淡黯或紫暗，舌边有瘀点、瘀斑，或舌体胖大有齿痕，舌苔白厚或黄腻;脉象为脉弦滑数或沉涩，或结代。

2.2 给药方法

确诊后根据中医辨证服用栝楼薤白半夏汤加味(栝楼 20g，酒薤白 25g，法半夏 15g，枳壳 10g，丹参30g，红花 10g，桂枝 10g，鸡血藤 30g，绞股蓝 30g，石菖蒲 12g，羌活 15g，苦参 20g，甘松 10g，黄连 6g)，气虚者加黄芪、党参等;气滞者加醋延胡索、郁金等;血瘀重者加桃仁、鸡血藤、川芎等;寒凝者加吴茱萸、干姜等;根据中医四诊辨证加减用药，每日1剂，两煎药汁(取400～600ml)和匀分3～4次温服，连续治疗4周。试验期间患者治疗原发性疾病及既往病史的用药继续服用。同时嘱患者保持充足睡眠时间，避免精神刺激，戒烟戒酒，忌辛辣食品、浓茶，适寒温，调情志，适量运动，以胸闷痛、心悸不发作为度。

2.3 观察指标

观察指标包括中医证候积分、12导联心电图、24h动态心电图、血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等辅助检查，治疗期间出现的不良事件均及时详细记录。

2.4 疗效标准

临床疗效标准参照《中药新药治疗心悸的临床研究指导原则》，分为临床痊愈、显效、有效和无效4级。临床痊愈:症状全部消失，心电示波观察或动态心电图恢复正常;显效:心悸症状消失，心电示波观察或动态心电图明显改善;过早搏动消失;阵发性室上性心动过速或心房颤动发作基本控制或频发转为偶发;有效:心悸症状大部分消失，心电示波观察或动态心电图有所改善;过早搏动次数较治疗前减少50%以上，或频发转为多发，或多发转为偶发;无效:心悸症状或心电示波观察或动态心电图无变化或加重。

3 结果

治疗4周后，临床痊愈8例，显效15例，有效16例，无效4例，总有效率达90.70%。试验期间，无1例患者出现冠心病症状和心电图表现加重或死亡。监测血尿常规、肝肾功能等未发现肝肾损害及其他等不良反应。坚持用药3～6个月者，临床症状和心电图表现可进一步改善。

4 典型病案

患者，张某某，女，72岁，2010年9月1日初诊。主诉“阵发性心悸、胸闷2年余”。2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，经休息数分钟后可缓解，未诊治。后自觉多于劳累后发作，重时伴有头晕，自服速效救心丸可缓解。查心电图提示频发室早、短阵室速，窦性停搏。经多家诊治均要求安装埋藏式除颤起搏仪，患者不接受。今来求治，要求服用中药治疗。平素纳食可，夜眠差，二便调，既往有高血压病史30年。查体:血压140/70mmHg，双肺未闻及干湿性罗音，心率60次/min，律不齐，可闻及早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质暗、舌腻、脉弦细，Holter示频发房早、室早，短阵房速、室速(共发生163阵)，窦性停搏。方药:栝楼20g，法半夏 12g，酒薤白 20g，枳壳 10g，丹参 30g，当归 20g，琥珀粉(冲服)3g，三七粉(冲服)6g，黄连 10g，羌活15g，桑寄生 30g，苦参 20g，甘松 10g，西洋参(另煎)6g，黄芪 20g，生龙牡(先煎)各 30g，茯苓 20g。每日1剂，两煎药汁(取400～600ml)和匀，分3～4次温服，二诊:服10付后患者心悸、胸闷偶有发作，纳食可，入睡困难，大便质稀，小便可。舌质暗、舌白腻、脉弦滑。前方加量黄芪50g，酒薤白25g，琥珀粉6g冲服，加陈皮15g，夏枯草30g。三诊:继服60付，患者活动如常，偶有心悸、胸闷发作，症状较轻，纳眠基本正常，大便质稀，小便可。查体:血压 140/70mmHg，心率 70次/min，律齐，舌脉同前。每日 1付2煎分3服，共10付。后患者病情偶有波动，经随症加减用药后，病情稳定，查24h动态心电图示短阵室速仅发生1次，其他房早、房速、室早、窦性停搏均显著减少或消失。

5 讨论

冠心病复杂、难治性心律失常属中医胸痹心悸［1］范畴。总结历代医家对本病的观点认为，痰、火、虚、瘀四者均可导致本病的发生，其中痰瘀既是病理产物又是致病因素。尹克春等［2］对292例冠心病室性心律失常患者进行回顾性分析发现，中医辨证分型以痰浊阻滞型和血瘀气滞型最为常见，痰瘀互结是胸痹心悸的重要病机受到越来越多医家的认可。笔者认为，本病在临床中以瘀血、痰浊等病理产物互相交结，病机错综复杂者更多见，其成因多与以下因素有关:(1)年老体衰，久病伤正，耗伤心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸;(2)饮食不当，嗜酒肥甘，损伤脾胃。脾胃居中州，是人体气机升降的枢纽，枢机不利则清阳不升，浊阴不降，聚湿生痰，痰浊久留，扰动心神，发为心悸;痰浊阻于脉中，阻碍血液运行，并可遏阻气机，使瘀血、气滞进一步加重。痰浊、瘀血皆为阴邪，易斫伤阳气，致虚者更虚，又可因虚致实，从而加剧痰、气、瘀等病理产物的蓄积，此恶性循环导致本病的发生发展;(3)情志不遂，五志过极，化火生热，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉;或忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，发为心悸。

经方栝楼薤白半夏汤有通阳宣痹、豁痰散结之效，张仲景用以治疗“胸痹不得卧，心痛彻背”者。笔者临证数十载，紧扣本病痰瘀互结的基本病机，以栝楼薤白半夏汤为主方，重用化痰袪湿、活血化瘀之剂，痰瘀并治;因“气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰”。“饮为阴邪，非温不化”，“血属阴类，非阳不运”，化痰祛瘀同时，适量加用补气、温阳药，以达到扶助正气、祛除邪气、“正气内存，邪不可干”的目的。

［1］国家中医药管理局胸痹急症协作组.胸痹心悸(冠心病心律失常)中医急症诊疗规范［S］.中国中医急症，1995，4(4):181-183.

［2］尹克春，林敏婷，刘淑娟，等.冠心病室性心律失常的中医证候分布规律临床观察［J］.辽宁中医杂志，2005，35(4):536-535.